风湿性左房室瓣狭窄合并重度肺动脉高压患者的护理

邵松娟，蔡芸菲，高唯艳

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

风湿性病变是我国左房室瓣狭窄最常见的病因，由于瓣叶结构一般毁损较严重常需实施瓣膜置换手术。由于长时间肺静脉淤血，患者随病程迁延常合并不同程度的肺动脉高压，严重影响患者右心功能及全身氧合状况。左房室瓣置换术后患者肺动脉压力多可逐渐降低，但由于长期肺动脉高压常使肺血管发生病理性重构，部分患者术后早期肺动脉压力仍高于正常，甚至出现肺动脉高压危象从而大大增加围手术期病死率。故对此类患者给予合理的围手术期处理，控制其肺动脉压力对缩短住院天数，降低围手术期并发症发生率及术后早期病死率均十分必要[1]。我科对11例左房室瓣狭窄合并肺动脉重度高压患者加强护理措施，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年12月—2010年11月在我科行左房室瓣置换术且术前合并重度肺动脉高压的患者11例，男4例，女7例;年龄27～64岁，平均年龄(48.0±10.7)岁;体重38～64 kg;其中8例为单纯性左房室瓣狭窄，3例合并轻至中度左房室瓣关闭不全;瓣口面积0.4～1.3 cm2，平均0.85 cm2;心功能Ⅲ级6例，Ⅳ级5例，左室舒张末容积42～89 cm3，平均(56.0±10.4)cm3，室间隔厚度0.7～1.1 mm，术前心脏多普勒超声估测肺动脉收缩压为55～125mmHg，肺动脉直径28～60mm，X线胸片示梨形心，肺动脉段凸出，双肺纹理增粗，术前合并心衰者双肺广泛斑片状阴影，以双肺底更为严重。所有患者术前均合并房颤，其中合并右房室瓣关闭不全8例，肺功能减退中度减退2例、重度3例，肝功能不全4例，低蛋白血症4例，瘀血性肝硬化1例。

1.2 手术 11例患者手术均在全身麻醉中度低温体外循环下进行，7例经正中切口，其余4例作右侧腋中线小切口经右侧第4肋间进胸，常规上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，经升主动脉顺行灌注4℃含血冷停搏液，首剂10～20 mL/kg，此后每隔20～30 min追加10 mL/kg。探查左房室瓣后切除前瓣，后瓣沿瓣环作少量保留，术中均置换St.Jude机械瓣膜，其中27 mm 8例，29 mm 3例。复跳后恢复窦性心律者3例，结性心律6例，余2例为房颤心律。术中食管超声显示瓣膜功能均良好。本组患者体外循环时间49～262 min，平均(74.0±27.6)min，主动脉阻断时间28～102 min，平均(44.0±12.8)min。

2 结果

11例患者复查心脏彩超提示，肺动脉压力48～89 mmHg，较入院时有所降低。所有患者术后入重症监护室。术后72 h内共有4例患者并发肺动脉高压危象;并发低心排综合征并予主动脉内球囊反搏(IABP)辅助1例，该患者于术后第11天拔除IABP，后痊愈出院;并发快速房颤7例。本组患者术后正性肌力药物平均使用(7.0±2.3)d，呼吸机辅助平均(32.0±9.6)h，所有患者经积极治疗和护理均治愈出院。随访1～12个月，心功能恢复至Ⅱ ～Ⅲ级。

3 护理

3.1 术前护理 改善一般状况，绝大部分患者由于长时间服用利尿药，术前常存在不同程度的水、电解质及酸碱紊乱，尤其是低钾血症及代谢性碱中毒。此外，部分患者因右心功能受损可合并不同程度的肝肾功能受损及胃肠道淤血，食欲不良，低蛋白血症，血管内胶体渗透压降低并继发胸腹水，甚至全身营养不良等心脏恶病质表现，术前应一一对症处理。补钾首选口服，如经外周静脉速度不宜超过20 mmol/h，浓度不宜超过40 mmol/L，如患者在补钾过程中出现疼痛或烧灼感等不适应立即停止补钾，并更换为中心静脉补钾。做好患者的心理疏导，向患者简单介绍手术过程，带患者熟悉重症监护室环境，让患者了解手术的必要性、基本方法以及手术后的对治疗及护理的配合方法，减少患者的焦虑、恐惧等心理。

3.2 术后护理

3.2.1 血流动力学监测，虽然1981年Foltz等[3]报道，左房室瓣狭窄的患者在手术解除梗阻后早期血流动力学即有明显改善，但风心病患者由于长时间的肺静脉淤血，多有以肺小动脉肌性内膜增生为特点的肺血管重构，术后早期肺动脉高压仍然存在[4]。且由于手术应激，体外循环血液稀释，左心功能不良，CO2潴留等诸多因素甚至可并发肺动脉高压危象。故术后早期应常规经Swan-Ganz导管监测体、肺循环压力等各项血流动力学参数。入重症监护室后应记录导管插入长度并根据波形判断其位置，每次测压前需调试零点，换能器置于心脏同一水平。测量肺毛细血管楔压(PCWP)时应将气囊缓慢充气0.8～1.0 mL，同时观察PAP波形变为PCWP并稳定后记录数值，一般充气不应超过1.5 mL，以防气囊破裂。注意监护仪上肺动脉压力的波形，如因贴壁、堵塞等造成波形不准时，应以1∶0.5肝素水2～4 mL回抽后冲洗管道，重新调零后测量压力。漂浮导管和其他输液通路要分别妥善固定和安放，防止在给患者翻身或拍背、吸痰或患者躁狂时移位或滑脱。漂浮导管一般在3 d内拔除，留置超过3 d者拔除时应作导管培养。一般术后当日每隔4～6小时计算体、肺循环阻力，心排出量(CO)、心指数(CI)等指标，了解患者的循环状态以指导用药，及时发现肺动脉压力反跳性升高，预防肺动脉高压危象的发生。

3.2.2 呼吸机的使用和呼吸道管理 左房室瓣狭窄并肺动脉高压患者术后肺部并发症明显高于其他心脏手术[5]。术后机械通气辅助呼吸是防治肺部并发症，控制肺动脉高压的基础。患者入重症监护室后立即给予呼吸机辅助通气(SIMV模式)，记录门齿处气管插管刻度，检查气囊是否漏气，放置牙垫以防患者将插管咬瘪，并用胶布妥善固定。由于经历了体外循环后患者存在全身炎症反应，患者可突出表现为肺氧合功能降低，渗出增多等急性肺损伤表现，故在通气策略上应采取高氧流量、低潮气量、高频通气模式，适当加大呼气末压力支持，同时持续镇静减少人机对抗，防止呼吸机疲劳。本组患者呼吸机各项参数如下:FiO2为50～80%，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率14～16次/min，呼气末正压(PEEP)5～7 cm H2O，吸气相附加压力支持12～18 cm H2O，吸:呼比1∶1.5～2.0。通过上述呼吸模式可保持一定程度的过度通气，以便将PaCO2控制于30～35 cm H2O，PaO2＞80 mmHg并减少肺泡内渗出，从而预防因肺间质水肿所致缺氧或CO2潴留而导致的肺动脉高压危象。患者早期因炎性渗出及补液，麻醉等因素气道内分泌物容易蓄积，故应及时吸痰清除气道分泌物。但由于肺动脉高压患者对缺氧不耐受，吸痰前应给予100%纯氧吸入2～3 min，而后注入1～2 mL湿化液稀释痰液并诱发呛咳反射。选用粗细合适的吸痰管，吸痰时动作应轻柔、迅速，尽量减少刺激，并注意观察心率、血压、肺动脉压力、末梢血氧饱和度(SaO2)等指标，整个过程应注意无菌操作。如在吸痰过程中出现血压下降，肺动脉压力增高，氧饱和度降低等应停止吸痰，予纯氧2～5 min支持，待患者稳定，SaO2恢复至95%～100%后再次吸痰，整个操作时程不宜超过15～20 s，切忌长时间吸痰。呼吸机辅助超过3 d者作导管痰细菌培养并根据药敏及时调整抗生素。肺动脉高压患者原则上应适当延长机械通气时间，本组患者呼吸机平均辅助(32.0±9.6)h，均在循环状况、X线胸片及血气分析结果满意后顺利拔除气管插管。拔管后常规给予氨溴索、硫酸特布他林等雾化吸入，定时听诊双肺呼吸音，翻身扣背，鼓励患者咳痰，予呼吸训练器锻炼有效呼吸，必要时经鼻吸痰。

3.2.3 肺血管扩张剂的使用 西地那非口服制剂属于磷酸二酯酶抑制剂，为选择性肺血管扩张剂，对体循环影响小，且价格相对于前列环素及内皮素受体拮抗剂更为低廉，适合我国国情。本组11例患者术后前3 d均常规经胃管或口服给药，剂量25～50mg，3次/d，效果良好。由于本组均为重症肺动脉高压患者，术后仍有4例出现了肺高压危象，且均发生于术后72 h内。这4例患者均在发作时经连接于呼吸机吸入臂的雾化器吸入伊洛前列素。和传统的前列环素类药物相比，它具有半衰期更长(20～30 min)，可吸入治疗等优势，和NO相比具有不易于停药时出现反跳现象，不形成毒性代谢产物等优势。遵医嘱用生理盐水按照1:1的比例稀释伊洛前列素溶液20μg(2 mL)，推注2 mL(含伊洛前列素10 μg)至呼吸机雾化器内，10～15 min内吸入，此后每6小时使用1次，并在睡眠之前完成1 d的吸入剂量，避免夜间用药。吸入伊洛前列素常见的不良反应包括咳嗽、头痛、面色潮红和下颌痛等，咽部不适和咳嗽明显，如能忍受可不予处理;较重者可用无菌注射用水作稀释液，症状多可明显缓解。本组4例患者用药效果良好，期间未发生上述不良反应。

3.2.4 循环系统的调整及补液 左房室瓣狭窄患者行左房室瓣置换术后可因急剧增加的左心容量负荷而导致左室急剧扩张，甚至发生低心排综合征。故早期应常规经静脉持续泵入多巴胺5～10μg⋅kg－1⋅h－1及肾上腺素0.05～0.10μg⋅kg－1⋅h－1以维持正常的左心功能及一定的外周血管阻力，心率宜维持于90～110次/min之间，避免心肌过度牵张。对于在上述药物最大剂量支持下血流动力学仍不稳者应及时汇报医师，测量心脏指数，必要时行床旁心脏超声检查明确有无低心排，对有指征者及时放置主动脉内球囊反搏装置辅助。正性肌力药物管道应妥善固定安放，注意翻身、拍背、吸痰、极化液滴速及其他静脉药物对正性肌力药物的影响。重症患者换药应迅速，必要时在换药时先将下一管药物开启，而后将前一管残余药物换下。体外循环手术后患者常存在液体总量过剩，第三腔隙渗出增多，故术后第1天晶体入量宜控制在500 mL以内，容量不足者遵医嘱补充胶体(血浆、全血、白蛋白、代血浆等)以维持正常的胶体渗透压。补液时应量出为入，根据中心静脉压(CVP)或肺动脉槛压(PCWP)调整液体总量及滴速，避免CV P＞12 cmH2O，PCW P＞17mmHg。准确记录每小时出入量，在循环稳定的前提下可适当利尿排除多余液体，出量平衡或略大于入量，以间接降低肺动脉压力，避免短时间内多进多出。此外，对于术后首日常出现的高糖、低钾、高乳酸血症，应根据动脉血气复查结果及时对症调整。

3.2.4 镇静镇痛 术后患者可因镇静效果不佳出现人机对抗，增加呼吸肌做功;侧切口者尚可因剧烈疼痛而影响呼吸幅度，这些因素均可导致PaCO2及PaO2降低，进而导致肺动脉压力上升。本组患者在达到拔管指征前均予丙泊酚1 mg⋅kg－1⋅h－1，吗啡0.01～0.02 mg⋅kg－1⋅h－1静脉持续泵入。用药过程中应注意血压变化，防止镇静过深引起血压下降。我们在预计拔管前1 h左右停用镇静药物，期间患者如有躁动给予小剂量异丙酚间断镇静，待神志清醒后更换呼吸机模式为CPAP辅助约半小时，复查血气分析如良好且患者能配合拔管则及时向医生汇报，保证最佳拔管时间。

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