左腋下小切口结扎治疗小儿动脉导管未闭17例麻醉体会

新疆医科大学附属中医院（830000）戚杨颂 陈晓 刘松涛

1996年12月～2010年6月新疆医科大学附属中医院采用左腋下小切口对17例先天性心脏病动脉导管未闭（PDA）患者行结扎闭合术，现将麻醉体会总结如下：

1 一般资料

男5例，女12例。年龄7～16岁，体重29～43kg。动脉导管直径5～10mm，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，3例并轻度肺动脉高压。手术时间30～40min。

2 麻醉方法

均采用静吸复合麻醉，术前药用阿托品0.01～0.02mg/kg肌注，入手术室后常规监测心电图（ECG）、NBP、血氧饱和度（SPO2），开放外周静脉，对7例哭闹不合作的患儿先吸入七氟醚，待入睡后开放外周静脉。麻醉诱导： 静脉注射咪达唑仑0.08mg/kg、舒芬太尼2μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg，结合咽喉气管表面麻醉经口明视插管，气管插管后行间歇正压机械通气潮气量6～8ml/kg，呼吸频率16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2L/min，维持呼气末二氧化碳30～35mmHg。麻醉维持舒芬太尼0.04μg/kg/min、维库溴铵0.8ug/kg/min，泵入靶目标为2.5μg/ml的丙泊酚，持续吸入0.5%～1.0%七氟醚。诱导后行左桡动脉及右颈内静脉穿刺，放置中心静脉导管，连续监测心率（HR）、收缩压（SBP）、平均压（MAP）和中心静脉压（CVP）。患儿右侧卧位，左腋下后外侧经第4肋间进胸，结扎导管前端时增大七氟醚吸入浓度，并给以硝酸甘油50～100μg控制性降压以免撕裂管壁，收缩压降低至70mmHg左右，结扎完毕后减小七氟醚吸入浓度，并可给予去氧肾上腺素20～40μg。

3 结果

导管游离完毕，于结扎后，待各生命体征平稳开始，关胸后即停用全部麻醉药，术毕均已清醒睁眼、安静、呼吸循环平稳，随即拔管，拔管时间为（24±14）min，吞咽、咳嗽反射潮气量及肌张力多数恢复满意。术后均未见麻醉并发症。

4 讨论

正常动脉导管多于生后10～15h完成功能性闭合，3个月后完成解剖学闭合。半岁未闭合者罕见，如1岁时仍未闭合即称为动脉导管未闭。发病从导管的形态上可分：管状、漏斗状、窗形、哑铃形、动脉瘤形[1]。在诊断明确后，除禁忌症外，原则上所有小儿、青年患者都应手术治疗。手术适宜的年龄为2～5岁[2]。采用左腋下小直切口加垫或不加垫结扎闭合动脉导管法，尤带垫结扎，导管受力均匀，不易造成切割伤适用于无肺动脉高压的婴幼儿患者。本组手术有患者年龄小和手术时间短的特点，麻醉处理注意事项如下：

4.1 采用基础麻醉，有效解除患儿术前的恐惧、不合作和哭闹，以防加重原有的肺动脉高压。首先使用小剂量咪唑安定镇静、催眠，可作为进一步麻醉的基础[3]。

4.2 对不配合的患儿可选用吸入麻醉剂，使患儿于麻醉前充分镇静、血压稳定、呼吸平稳，基本上达到不哭闹状态，为麻醉前开放静脉、面罩去氮和快速平稳诱导插管奠定良好的基础。复合麻醉能提高麻醉效果，小儿麻醉需要更为精确的药物有效浓度和麻醉深度[4]。

4.3 舒芬太尼对心血管功能抑制轻，已成为心脏手术麻醉的常规用药[5]。但单独使用时需要量较大，可以考虑复合麻醉，以减少舒芬太尼用量，效果良好。复合用吸入麻醉剂可能有提高心肌耐缺氧能力、预防缺血样作用[6]。

4.4 在麻醉过程中应严密观察患儿的心电图、呼吸、心率等变化，特别是心律失常的情况，如有发生应先暂停操作。在麻醉效果良好且稳定的情况下，注意降压的处理，这有利于PDA结扎手术的顺利进行。