我的临床笔谈（一）

文 那开宪

编者按：当前，一些医生为回扣、红包所困扰，几乎迷失在道德的底线上。在医生遭受质疑和谴责下，心无旁骛、潜心静气做医生、搞医术者向来有之。北京朝阳医院心内科主任医师、教授，著名的心血管病专家那开宪就是其中之一。应本刊要求，他将自身有价值的从医经历整理成从医随笔，从本期开始进行连载。这些随笔信手拈来、深入浅出，让读者感悟到何为真正的医生、医生该如何行医，同时年轻医生也会受益匪浅。本刊期待更多的老一辈医生将昔日的悬壶轶事集结成作并不吝赐稿。

知情权误用导致的一场悲剧

告知癌症患者真实病情是欧美发达国家的成熟做法。国内的医务人员却一直都是这样的做法：如果一个人不幸身患绝症，医生首先将病情告知家属，并向病人本人保密，这被视为一项保护性医疗制度而被社会所广泛认可。

有一例患者给笔者留下了深刻的印象，并从此改变了笔者对以往知情权的认识。他是一个45 岁的晚期肝癌患者，24 岁大学毕业就下海经商，经过20 多年的拼搏，拥有了自己的公司，4 年前还与其弟合办了一个工厂，取得较好的效益。他已结婚并育有两个儿子。入院前三天，在一次应酬中，饮酒后，感上腹不适，来诊检查时发现肝癌胃转移，伴腹腔大量腹水，已属癌症晚期。家属认为患者不能接受晚期癌症这个现实，要求医生保密，拒绝告知患者病情，并认为其子年幼无知，也不便告知真相。

患者从入院到死亡不足一月，未交代任何后事，一直惦挂的两个幼儿临终时也未能见上一面。其实他在临终前十余天时有预感，觉得自己患的疾病可能是癌症，多次要求医务人员告诉他实情，但由于家属阻扰，坚决拒绝了告知患者病情。而当患者处于肝昏迷时，家属想告知病情，也为时已晚。由于患者未作后事安排与交代，在他去世后发生了家庭财产纠纷，妻子自杀身亡。假若让该患者早知病情，利用有限的时间作好后事安排，完全可避免遗憾与悲剧的发生。

现在，如何对癌症患者既能如实告知病情又不至于引起不良后果,已成为医务人员普遍面对的一个复杂的非技术性难题。“告诉与不告诉”,往往是医务人员与患者家属讨论较多的问题。一直以来，对癌症患者的病情告知，医务人员常常采取的是家属优先制，即医务人员首先会将癌症患者的病情如实告知家属，然后由家属决定是否告诉患者。若家属要求医务人员保密，医务人员将不会告诉患者病情的真相，患者的知情权完全掌握在家属手里。以往我国一直强调的知情同意权利，往往就是患者家属的权利，特别是一些重症、绝症患者。

依据医学伦理学原则，知情权是病人的一项基本权利。告知癌症患者病情有助于使癌症患者激发与癌症抗争的信心和斗志，从精神上战胜癌症，这对其治疗过程和提高生命质量是有积极意义的，而保护性医疗对于癌症患者的病情是不利的。当癌症患者在明确诊断以后，告诉患者病情和不告诉患者病情，两者的心理反应和应对行为有显著差异。不知道病情的癌症患者心理反应重、情绪差、应对行为消极无效、对未来充满迷惑与绝望，对癌症的治疗与预后有着很大的负面影响。相反，癌症患者在明确诊断以后，如果医生、护士或者家属能够尽快选择恰当的时机，告知患者实情，包括疾病的起因、预后、治疗手段和注意事项等，就能充分调动患者的主观能动性，减轻心理压力，促进其适应性反应，以乐观的态度面对未来，这对决定疾病的治疗方案，提高癌症患者的生存质量有着十分重要的作用。同时，也充分体现了21世纪新的医学模式，强调了“治人”的观点及对人的尊重。

事实上, 绝大多数癌症患者愿意知道真实病情及其治疗方案,这不但可以增强其心理自控性，还可以提高其对未来的预测性，对于那些癌症被早期发现的患者犹为重要。我国著名医学家张孝骞教授曾经说过：“发现癌症要当作急诊处理”，意思就是不要延误治疗时机。其实，通过有效的抗癌治疗，1/3 的癌症是可治愈的，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、胃癌、直肠癌等的早、中期就可以通过手术、化疗或放疗的方法得以根治。患者在上述癌症早、中期时，若能及时告知病情，争取早日进行针对性治疗，其癌症是可以治愈的。不愿意知道、面对和不能承受打击的癌症患者仅占少数，有些患者也只是暂时不能承受。

在信息交流快捷、医学知识逐渐普及和人们自我保健能力不断加强的今天,作为慢性病的癌症，临床上持久的隐瞒病情是做不到的，患者迟早会有察觉，如家属沉痛的心情、突变的表情和支支吾吾的言语，医师查房时不经意的言语流露，各种辅助检查申请单、报告单的描述或结果, 及来访探视人员不自然的神情和惊讶的神态等都可暗示出患者病情的危重。患者一旦知情后，会产生被抛弃感和被蒙骗感，反而影响对医务人员的信赖，降低治疗的依从性，其结果与保护患者身心的良好初衷背道而驰。