全身麻醉苏醒期谵妄护理的研究进展

胡嘉乐，阮 洪

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011;2.上海交通大学护理学院，上海 200025)

全身麻醉(全麻)苏醒期谵妄是全麻手术患者进入麻醉复苏室(PACU)后护理工作中经常碰到的问题，是神经系统功能改变的结果。他是一种特殊的并发症，如处理不当，不仅会影响手术效果，还会引起其他并发症的产生，严重时可能危及患者的生命安全。国内外研究中，对于谵妄的研究一直处于一个混乱的状态[1]。这是因为很多研究企图将谵妄(delirium)、焦躁(agitation)和躁动(restlessness)分开，但事实上这3者的诱发原因是一样的，只是程度不同而已。有学者认为，谵妄是指患者在清醒状态受到极度的干扰，其注意力、定向力、感知能力及智力均受到影响，而焦躁是轻度的精神抑制状态及躁动[2-3]。

1 谵妄的临床表现

1.1 发生及机制 据报道，术后麻醉复苏期谵妄的发生率平均在 3%～20%[3];另有报道显示，谵妄高达75%[4];这有可能与手术类型、麻醉方式和诊断标准的差异有关。早些时候，谵妄曾一度被学者认为是中枢抗胆碱能综合征，但经过毒扁豆碱等一系列胆碱酯酶抑制剂治疗实验证实是错误的，现在仍未对麻醉恢复期的病理机制作出明确的解释，但可以肯定的是，谵妄的发生原因主要是因为患者在麻醉复苏状态下自身的耐受能力降低，同时在外界不良刺激的作用下导致患者神经系统发生异常变化[5-6]。

1.2 表现及评估 谵妄患者表现为麻醉未苏醒时突然开始出现躁动、尖叫，躁动的表现，手足和躯体肌张力增高，颤抖和扭动，发作后恢复平静，有可能再次发作。谵妄状态的持续时间长短不一，短则10～13 min，长则可达 40～45min[7]。现在临床用来评估患者谵妄程度的量表有许多，共计 16种，常用的有2种，一个是针对儿科术后患者，即Baum的儿科麻醉谵妄量表，共有 5个评分项目，分数越高，谵妄程度也越高[8];另一个是Riker的镇静-谵妄量表，将谵妄分为轻度、中度、重度及危险 4个等级[1]。

1.3 危害 患者躁动时的挣扎常常会危及到气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管等，从而造成伤口裂开、出血和窒息等意外;另外在躁动时往往出现较高的交感神经兴奋，表现为心动过速、血压增高，这不仅增加内出血的概率，同时会增加循环系统负荷增加，严重者还会造成心律失常;特别注意的是，在一些术后要求患者安静的手术，如脊柱手术、耳鼻喉科的全喉手术，一旦患者躁动处理不好会对手术效果造成很大的影响，引起手术失败[9]。但至今没有文献报道麻醉苏醒期谵妄的发生会对患者留下后遗症，且大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记得躁动时发生的片断。

2 诱发因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 一般资料 据研究显示，复苏期谵妄发生率与年龄、性别及性格有关。复苏期谵妄多发生于儿童和青壮年，其中儿童中又以 2～5岁的小儿发生率最高，而老年人少见。男性发生率为27.81%，明显多于女性14.39%[9]。性格外向型患儿在该期间内发生严重躁动的危险性高于性格内向型患儿[10]。

2.1.4 术前焦虑 有研究发现，术前过度紧张、心理压力过大的患者术后发生谵妄的很多[11]，另外也有发现，如果患者对手术流程熟悉或者以前有过手术史，则较少在苏醒期发生谵妄[1]。值得注意的是，术前过分焦虑还会引起睡眠紊乱和病态的心理状况，这些因素也都会增加谵妄的发生[12]。

2.1.5 既往史 既往有乙醇成瘾、阿片类药物成瘾史的患者，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现。另外，也有些报道称谵妄是一些药物治疗后的不良反应，包括抗生素、抗结核药、抗病毒药、抗惊厥药、抗抑郁药物或治疗帕金森病的药、中枢神经系统药物、心血管药物、口服降糖药及皮质激素药等[13-14];同时，有脑部疾病精神疾病病史、认知功能状态差、血电解质或血糖异常等是术后发生谵妄的危险因素[1]。

2.2 手术因素

2.2.1 手术类型 手术类型及部位不同，术后躁动的发生率也不同。邓立琴等[9]发现，五官科手术和乳腺手术后躁动的发生率较高。另外，胸外科手术创面大，且术中的特殊的体位、术后留置管道及肢体约束较多，导致患者舒适度的改变，而且呼吸运动牵扯伤口引起剧烈疼痛，使苏醒过程中的患者难以忍受。耳鼻喉手术因鼻腔充填物引起鼻腔不能通气，喉部手术患者因疼痛不适不能说话，易使患者产生不安和恐惧感。上腹部手术因为术后留置的管道多，如腹腔引流管、胃管、尿管等，呼吸时腹部伤口因牵扯产生疼痛也易引起患者的躁动。脑出血及脑外伤术后，由于脑组织受损，神经调节功能紊乱，而在昏迷期过渡到清醒期或继发颅内出血、脑疝等病情变化时，容易出现躁动。

2.2.2 不良刺激 术后各种不良刺激是引起躁动最常见的原因。术后患者意识尚未完全清醒，对外界刺激呈高敏状态，任何刺激和疼痛都可引起躁动，如气管插管、机械通气、伤口疼痛、内脏牵拉、导管刺激、特殊体位、皮肤不适和饥饿口渴等，甚至微小的环境改变也会诱发谵妄的发生，如频繁的护理措施、明亮的灯光、手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、苏醒室监护仪器的报警声等[1，15-16]。

2.2.3 手术创伤 由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的生理出现内环境被破坏，术后机体处于应激状态，任何能影响脑部代谢及脑组织完善的情况均有可能使患者发生谵妄，包括循环和呼吸性障碍、代谢障碍、低体温及低血糖等。

2.3 麻醉因素

2.3.1 麻醉用药 某些术前常规药被发现可引起术后谵妄及躁动的发生，如阿托品、东莨菪碱、吩噻嗪或巴比妥类药。也有实验表明，术前若使用降血压药可乐定或托烷可琼等新型 5-HT_3受体阻断药可以有效地降低术后谵妄的发生率[17]。随着对吸入性麻醉药肝毒性的重视，七氟烷与地氟烷渐渐代替了氟烷成为了吸入性麻醉药的常用药，但谵妄的发生率也因此增加。多项实验发现，七氟烷和地氟烷更容易引起患者术后谵妄，尤其是 5～12岁的儿童[4，18]。虽然，众多学者对以芬太尼的辅助用药来降低七氟烷麻醉术后谵妄发生率的实验仍表示迟疑态度，但雷米芬太尼的积极作用已经被肯定[19-20]。更有报道称，肋间神经阻滞也能有效的减轻七氟烷对麻醉术后谵妄的影响[21]。有研究表明，氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作为麻醉诱导药，其术后躁动发生率依次为 17.19%、32.03%和43.75%，其中氯胺酮的影响年龄范围最大，16～65岁[22];而马来酸咪达唑仑诱导躁动发生率为 16.25%，低于上述 3种药物。另外有研究表明，以丙泊酚代替七氟烷用于术中麻醉维持，则术后患者谵妄发生率会大大降低，但也有学者实验发现，丙泊酚会与抗胆碱药相互作用产生神经毒性，增加术后患者谵妄的发生[23-24]。而术中如果用右旋美托咪啶的静脉输入与吸入性麻醉药组合为患者麻醉维持，不仅可以在不带来不利的血流动力效果的前提下提供术中满意的麻醉效果，同时也可以有效地减低术后谵妄的发生率[25]。一些麻醉辅助药的使用也值得我们注意，丁酰苯类(如氟哌利多)、纳洛酮等物质若撤退的过早会引起谵妄，而肌松药过多引起术后残留，会导致呼吸功能恢复较晚，导致低氧和碳酸血症的发生，从而导致患者烦躁与躁动[26]。

2.3.3 术后催醒用药 大量的手术对有限的复苏室床位产生的压力让很多医院都会想尽一切办法来缩短患者麻醉苏醒的时间，可是事实证明，麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全也是导致术后谵妄发生的原因之一，如邓丽琴等[9]的研究表明，运用新斯的明和多沙普仑来催醒的患者发生谵妄的发生率为14.37%和10.64%。

2.3.4 其他麻醉因素 若麻醉维持时间过长，体内蓄积过多麻醉药物或在麻醉过程中长期暴露于毒素中，包括激光设备产生的毒性烟雾也会引起术后谵妄的发生。

3 预防与护理

3.1 心理护理 术前初步了解病史，与患者接触，耐心听取患者的意见和要求，以适当的方式告知患者实行手术的必要性和重要性，选择全麻的目的及注意事项，介绍全麻的方式，消除患者紧张恐惧心理，使患者获得安全感，并告知全麻苏醒时的一些不适，如插管难受、口渴、体位不适想活动、切口痛等，希望患者配合[27]。

3.2 密切观察病情 气管插管全麻术后在麻醉恢复期，护士应密切观察患者的血压、心率、呼吸的节律和频率、缺氧状况、血氧饱和度、注意观察意识状态和瞳孔、尿量，必要时可以做动脉血气分析以防低氧血症或二氧化碳潴留。血氧饱和度低于 95%时，应给予氧疗，这样可避免因缺氧导致的烦躁不安。若是酸中毒、低血压等病情所致谵妄，应及时报告医师给予相应的处理。

3.3 加强安全护理 患者进入PACU后，要及时正确地系上安全带，固定好患者的四肢，并密切观察患者四肢血运、皮肤温度，静脉注射部位等情况，确保皮肤无受压损伤。妥善放置好各种引流管，输液装置。若患者发生躁动时，首先保持呼吸道通畅，调节氧流量至5～6 L/min，其次紧急呼救通知其他医务人员参与抢救，准确予以镇静剂马来酸咪达唑仑 4 mg静脉推注，在患者中间清醒阶段可以试图唤醒患者，并进行说服引导。

3.4 导管护理

3.4.1 气管导管护理 在肌松恢复和一定的麻醉深度的前提下协助麻醉医师适时拔出气管导管，同时静脉注射少量利多卡因和丙泊酚以减轻拔管所致的刺激反应，可以避免过度刺激，减少躁动。拔管前应协助麻醉医师清除呼吸道及口腔内分泌物，避免误吸，保持呼吸道通畅。若不符合拔管要求的可遵医嘱根据置管时间给予静脉注射小剂量马来酸咪达唑仑或少量的丙泊酚镇静，继续接呼吸机辅助通气，防止因躁动导致气管导管脱出造成患者窒息。

3.4.2 静脉通路护理 采用套管针进行静脉穿刺输液，他是由Vialon材料制成的，进入血管后变软，且能保证输液速度，这样就避免了患者躁动时穿刺针损伤血管而造成液体外渗[28]。

3.4.3 尿管不适护理 王志霞等[29]和孙海玲等[30]认为，应该在麻醉后再给患者插导尿管，因为这样可以减少患者的不适感;但另有研究发现，清醒时插导尿管可以减低术后谵妄的不适，这是由于患者全麻无意识，对尿管的刺激无任何反应，不能产生耐受性，术后会应刺激大于耐受而诱发谵妄，如果在全麻前插导尿管，可以对应激作出反应，降低刺激[31-32]。若患者在苏醒期感觉尿管不适，可以在确保导尿管不滑出的基础上减少气囊内注水量，细心检查尿管是否通畅，膀胱是否充盈。对尿管刺激严重的患者，必要时可以给予尿管注入利多卡因和氟哌利多针，配合静注镇静药或芬太尼针，可以消除躁动或降低躁动的程度。

3.5 消除有害刺激

3.5.1 物理刺激 提供安静黑暗的复苏室环境，集中进行护理操作，调低仪器的报警声等[4]。

3.5.2 疼痛刺激 减轻患者伤口疼痛的不适，若无呼吸和循环障碍，可根据患者病情需要适当给予镇痛泵或单次静脉镇痛;如果术后镇痛效果不理想，患者仍出现伤口疼痛，应给予肌内注射吗啡或者静脉注射帕瑞昔布钠等镇痛针。在PACU，应尽最大努力做到将术后疼痛减到最轻，甚至消除疼痛。

3.5.3 药物刺激 尽量不用或少用可引起患者苏醒期躁动的药物，如氯氨酮、依托咪酯、氟派利多、甲氧氯普胺、东莨菪碱等;麻醉停药后再使用雷米芬太尼起到后续的镇痛作用;注意调控术中肌松药的使用时机，尽量早停肌松药或使用短效肌松药，术后常规应用肌松药拮抗剂防止肌肉药的残留;不用阿片类拮抗药(如纳络酮)，患者以自然苏醒为原则。

4 小结

苏醒期谵妄是全麻患者术后常见的表现，其不仅危害患者苏醒时的生命安全，也直接影响手术的效果。虽然，从国内外研究来看，针对苏醒期谵妄的护理研究有很多，但主要集中于对原因的实验与护理的体会，对谵妄具体护理评估及其相应预防措施并未有系统研究，希望以后能有系统的谵妄危险程度预测评估的研究，从预防的角度根本上减少全麻苏醒期患者谵妄的发生率。

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