自体肌皮瓣移植术治疗难治性脓胸的护理配合

王晓军，徐雯雯，郝晓蔚

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

治疗慢性脓胸是比较困难的，如果合并支气管胸膜瘘则更难治疗。近年来已有多种术式报道，事实上，对于不同的患者需要不同的合适的手术方法[1]。采用自体胸外肌皮瓣移植治疗难治性脓胸已经被广泛的接受[2]。2000—2010年，我院采用自体胸外肌皮瓣填充术治疗难治性脓胸患者 12例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2000—2010年，我院采用自体肌皮瓣移植式治疗难治性脓胸患者 2例，男 10例，女 2例。平均年龄42.1岁;脓胸位置:右侧8例，左侧4例;患者均因肺切除手术后并发支气管胸膜瘘形成脓胸，反复感染，虽经常规引流、胸壁开窗等手术治疗，仍迁延不愈。其中移植自体腹直肌皮瓣 5例;对侧背阔肌皮瓣7例。平均手术时间 9.2小时，手术过程顺利。

1.2 手术步骤

1.2.1 腹直肌瓣填充 手术采用全身麻醉，患者先取半侧卧位，洗净脓腔，尽可能刮除腔内脓苔及坏死的肉芽组织，充分游离周围胸部局部肌肉，适当切除覆盖在脓腔上的肋骨及壁层胸膜纤维板，彻底止血。接着，患者仰卧位，切除带皮肤的左侧腹直肌，肌瓣包括左侧腹直肌、腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。皮瓣的形状与胸壁缺损的形状相似，同时尽可能长的离断腹壁下动、静脉，并关闭腹部切口。再次，腋下切口游离出胸背动、静脉，把腹壁下动、静脉经脓腔与腋下切口之间的皮下隧道和胸背动、静脉吻合。最后，应用碘酊、乙醇消毒支气管胸膜瘘的瘘口，并应用4-0 proline线间断缝合支气管胸膜瘘的瘘口，再用腹直肌瓣加固。在肌瓣深处与瘘口处各放置 1根多孔扁平管负压吸引，腹直肌瓣与游离的周围胸部局部肌肉缝合，皮肤相对缝合。如所取肌皮瓣范围过大，皮肤对缝相对张力强，则需植皮，一般选取大腿部皮肤。

1.2.2 背阔肌瓣填充 基本步骤同腹直肌。主要考虑血管离脓腔的位置，越近越好。一般选择乳内动脉(即胸廓内动脉)，原因是较粗，手术时方便操作。

1.2.3 皮瓣存活观察 一般观察48 h，如48 h皮肤血运良好，无水泡、皮肤苍白等征象，即表明皮瓣移植成功。

2 结果

12例患者手术过程顺利，平均手术时间 9.2 h患者术后无呼吸道并发症，5 d内顺利拔管，术后4～6周出院，平均随访 35个月，除 1例发生无需处理的轻度腹疝外，术后均没有发生脓胸复发和皮瓣坏死，并能参加轻度体力活动。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 由于已经受一次或几次手术，虽然本次手术具有治疗并发症的积极意义，但患者身心遭受创伤感均较为严重，恶劣的情绪将会影响手术配合以及预后，因此，在手术前1 d，由当台手术的器械和巡回护士共同对患者进行术前访视，使其进入手术室后就具有安全感，从而降低负面情绪的影响。访视包括对患者基本情况的了解、用温和的语调、通俗易懂的文字阐述这次手术的积极意义、手术时的注意事项等等，增强信任感和手术成功的信心。

3.1.2 器械物品准备 在准备常规胸廓改型包的基础上，另备手术专用显微镜、钢尺、1∶12 500的肝素、显微外科精细器械(血管阻断夹、血管镊、持针器等)、磁石吸针盘、7号浅静脉留置针(注射肝素用)2-0和 10-0的不可吸收血管缝线、镁蓝、棉垫、宽绷带，多孔扁平引流管，手术用布单2套，如需植皮的话，再备凡士林纱布和取皮机。

3.1.3 皮肤准备 因手术取皮瓣的位置要在手术开始以后才能确定，因此备皮范围除了脓胸瘘口周边区域还包括取腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣2个取皮处。取腹直肌同下腹部手术的备皮范围，即上至剑突，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线;取背阔肌同后外侧切口手术的备皮范围，即(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂上1/3处，下过肋缘。

3.1.4 手术间准备 手术在万级层流洁净手术间进行，控制人员进出，禁止参观。室温保持在 22～25℃，湿度50%～60%。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士配合 患者入室后按常规核对后根据手术所取皮瓣的位置进行体位放置，手术过程中要进行3次体位摆放。第1次取患侧抬高45°卧位，便于医师清除脓腔内的脓苔及坏死的肉芽组织，充分游离周围胸部局部肌肉，适当切除覆盖在脓腔上的肋骨及壁层胸膜纤维板，分别准备安尔碘溶液、甲硝唑以及37℃左右的生理盐水，依此给手术医师洗净脓腔，清洗量取决于脓腔大小;第2次根据所取肌瓣位置，如取腹直肌的患者放置平卧位，取背阔肌的患者放置健侧卧位;第3次再回到第 1次摆放的体位。摆放侧卧位时用棉垫、宽绷带将术侧手臂吊于手架上，便于手术野的暴露和防止血管神经的损伤。因要变换几次体位，注意手术区域的保护及手术布单的更换。电极板置于术侧小腿肌肉丰厚处，这样即使变换 3次体位也不影响手术中电刀使用的安全。术中根据手术情况准备手术显微镜，在移动手术显微镜时，注意无菌区域的保护。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 手术开始后，给术者2-0不可吸收缝线缝支气管瘘处，用注射器抽取镁蓝递给术者，用棉签蘸取作肌肉切除范围之标记，修整肌肉，游离动静脉后用浸湿的长盐水纱布填塞封闭伤口。翻身，患侧抬高 45°卧位，用棉垫、宽绷带将术侧手臂吊于手架上。给术者准备手术显微镜，移动位置时注意无菌区域的保护。取肌瓣及皮肤，游离肌肉及动静脉，将橡胶手套剪成1 cm左右宽度，长度根据所取血管修剪的大小，用皮片套住肌皮瓣端的血管，上微型血管钳夹住，目的是保护血管不受损，近心端血管结扎后将所取肌皮瓣离断。由于是自体移植，不存在时间差的问题，因此，带肌皮瓣取下的肌肉只需用常温的湿生理盐水纱布包好备用，置多孔扁平引流管接负压吸引器，并关闭切口。

3.2.2.2 恢复原来体位，肌肉填塞后，用精细器械10-0的proline线吻合动静脉(吻合时用微型血管夹阻断血管)。准备肝素溶液(250 ml生理盐水+1支1∶12 500 U肝素)，为保护血管不受损，用注射器抽取后套上拔除针芯的 7号留置针向血管内注射肝素液，以防凝血。吻合血管时，洗手护士应注意血管缝针及微型血管夹的管理，用完及时取下，放在专用的磁石针盘上，防止遗失。吻合后，给术者小纱布按压片刻，观察血运情况及皮肤颜色，放置多孔引流管，扁平引流管接负压吸引球，同时在切口处放置皮片引流，清点物品后缝合切口。

3.2.2.3 最后关闭切口包扎时不用以往脓胸手术的布胸带，而是用纱布和胶布覆盖皮瓣移植处，将其中一块纱布只用胶布固定上方，下方不固定，作为观察窗口，以便医师在术后掀开纱布观察移植皮瓣的血运情况。术后在运送患者时，注意引流管和创面的保护，同时将双上肢相对固定，防止因肢体运动牵扯移植皮瓣，导致脱落。

3.2.3 麻醉复苏室观察 由于患者术后须在麻醉复苏室观察1 h，除常规生命体征监测外，应特别注意对移植部位血运的观察。可用无菌棉签，在移植部位皮肤处做划痕实验。划过部位变白后迅速恢复说明移植皮瓣成功，如发生皮肤颜色发暗、苍白或有水泡则立即通知医师，做相应处理。

4 小结

有数据显示，术后并发脓胸反复进行手术的平均次数是 5次[3]。如果病程迁延不愈就会导致慢性难治性脓胸。虽然并不常见，但可发生在任何类型的肺切除患者[1]。不同区域肌肉皮瓣的使用，取决于死腔的位置和大小，但胸腔内的肌皮瓣可能被之前的开胸手术破坏或当其大小不足以填塞空腔时，移植别处皮瓣可能成为最后选择[4]。充分的术前准备、术中卧位的正确选择和娴熟的配合技巧是保证手术成功的关键。

(本文撰写中得到同济大学附属上海市肺科医院胸外科姜格宁主任医师、谢博雄副主任医师悉心指导，特此感谢！)

[1] 谢博雄、姜格宁，董佳生，等.自体腹直肌皮瓣移植治疗慢性难治性脓胸[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23(4):234-236.

[2] Chen HC，Tang YB，Noordhoff SM，et al.Microvascular free muscle flaps for chronic empyema with bronchopleural fistula when the major localmusc le have been divided:one stage operation with primary wound c losure[J].Ann Plast Surg，1990，24(6):510-516.

[3] Pairolero P，Arnold PG，Trastek VF，et al.Postpneumonectomy empyema:the role of intrathoracicmuscle transposition[J].JThorac Cardiovasc Surg，1990，99(6):958-968.

[4] Chen HC，Santamaria E，Chen HH，etal.Microvascular vastus lateralismusc le flap for chronic empyema associated with a large cavity[J].Ann Thorac Surg，1999，67(3):866-869.