环肺静脉电隔离术治疗心房颤动的观察与护理

朱晓萍，范雪华

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常类型之一，人群中总患病率为 0.5%～1%[1]。近年来随着对房颤发病机制的进一步认识，应用导管消融治疗房颤成为研究热点，目前CartoMerge指导的环肺静脉电隔离术(CPVI)是治疗阵发性房颤的主流术式[2]。但最近新出现了一种名为重叠参考图像(overlay ref)的技术，这种技术能更好指导导管消融操作。我科于2008年 7月—2009年 12月对 129例阵发性房颤患者运用此项技术进行消融治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年 7月—2009年 12月我科收治药物治疗无效拟行导管消融的阵发性房颤患者 129例，男82例，女47例，平均年龄(67.0±12.0)岁;房颤病程为 6个月 ～18年。临床表现为胸闷、心悸、惊慌，部分患者心室率快而心功能较差时表现为心绞痛发作。所有患者均于入院后完成经食管超声心动图检查，以排除左心房血栓。术前对其中 33例合并高血压患者予以降压治疗，控制血压在135～150/85～95 mmHg;对12例血糖异常患者控制空腹血糖在 ＜7.0 mmol/L或糖化血红蛋白 ＜6.5%，出凝血时间正常。

1.2 消融方法 采用静脉麻醉方法，经右颈静脉或锁骨下静脉置入冠状静脉窦电极导管，经右股静脉穿刺房间隔，于左心房置入2根SL-1长鞘，并立即给予肝素 5 000 U。在左心房行三维电解剖的技术[3]:通过 1根SL-1长鞘，往左心房内置入3.5 mm氯化钠溶液灌注标测/消融导管，对左心房及肺静脉行逐点标测，同时标记左心耳及二尖瓣环。使用数字减影成像系统(DSA机)显示肺静脉及左心房连接处，发送至参考显示屏，通过Automap及Overlay键使其叠加于实时透视图像上，直接显示标测/消融导管的实时位置于参考图像上。确定肺静脉口后，经另1根SL-1长鞘送入1根10极Lasso导管，置于同侧肺静脉内，之后在左心房部位设定围绕左或右侧上、下肺静脉的环状消融线，设定温度上限43℃，功率上限30～40W，释放射频电能，以17mL/min流速的冷生理盐水冲洗消融导管头端，每点消融时间为10～20 s，使局部电位振幅减少 70%以上。消融终点为两侧肺静脉均实现电隔离。

2 结果

所有患者都成功实现了重叠参考图像技术及CartoMerge标测，肺静脉隔离率为96%，消融时间平均(92.0±17.0)min，总手术时间平均(139.0±32.0)min，96%患者恢复窦性心率。除1例患者在术后出现心包填塞并发症外，其余患者均无手术相关的肺静脉狭窄、心房-食管瘘及卒中等并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 房颤射频消融是一项新技术，患者多有紧张、不安、恐惧心理，会影响手术的实施，因此细致的心理护理非常重要[4]。在护理过程中，护士应根据患者的年龄、职业、文化层次及不同的心理状态，采用通俗易懂的语言向患者及其家属讲解手术的目的、方法、愈后、麻醉方式及注意事项，帮助患者树立对手术治疗的信心，解除其对麻醉安全性顾虑，从而减轻或消除患者的怀疑或恐惧心理，并使患者能够在术中充分配合治疗和护理。术前签署手术知情同意书。

3.1.2 术前准备

3.1.2.1 完善术前检查 术前1～3 d行64排CT检查，以对左心房、肺静脉进行三维重建;术前3～4 d停用华法令，以低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，至术前12 h;测出凝血时间，了解患者凝血情况，在此期间密切观察患者有无出血症状及体征。

3.1.2.2 手术部位皮肤准备 王庆军等[5]报道，术前剃毛备皮患者其术后切口感染率要高于使用脱毛剂备皮者的10倍左右，而术前没有去毛的患者其术后切口感染率与使用脱毛剂者相似。因此，本组患者遵医嘱未施行备皮，只予以温水清洁皮肤，术后未发生伤口感染。

3.1.2.3 常规术前护理 嘱患者术前6 h禁食、水;术日晨测量生命体征，更换干净病员衣裤，留置导尿;常规于左下肢留置浅静脉双腔套管针建立静脉通路，以利术中麻醉用药、输液及抢救之需。

3.2 术中护理

3.2.1 前期配合 患者入导管室后护士指导其平卧于手术台，妥善放置集尿袋，连接多功能监护仪、生理记录仪、程控刺激仪、标测仪、射频消融仪，并协助技师在患者背部粘贴Carto参考电极，固定患者体位。准确配制 1∶1冷生理盐水肝素灌注液并连接灌注泵，与患者静脉通路衔接。常规给予患者鼻导管吸氧(氧流量2～3 L/min)。肾上腺素、阿托品和地塞米松等抢救药品和除颤仪、临时起搏器等抢救物品处于备用状态。

3.2.2 麻醉护理

3.2.2.1 麻醉方法 遵医嘱将丙泊酚30mg+芬太尼0.5mg混合以0.9%氯化钠溶液稀释至50mL连接静脉微量推注泵，以20 mL/h的速度静脉推注，在推注过程中密切观察患者的生命体征及意识情况。待患者处于睡眠状态后将其头偏向一侧，依据男性15 mL/h、女性12mL/h的标准维持，保持静脉通路的通畅。

3.2.2.2 麻醉监护 调整多功能监护仪报警参数，从用药开始即密切观察患者的心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，每 15分钟记录 1次，用药期间根据患者具体情况进行针对性的处理。如患者血氧饱和度低于95%，加大鼻导管氧气流量至4～6 L/min，如无改善立即给以插入口咽通气导管，并给予面罩高浓度(6～8 L/min)吸氧，必要时紧急麻醉气管插管使用机械通气辅助呼吸。若患者血压下降可加快补液速度，减少麻醉药用量或停用，或者根据医嘱使用升压药物;出现心率减慢(＜50次/min)予安置临时起搏器。术中尤应注意观察麻醉药使用效果，如患者出现躁动或痛苦面容时，往往提示用量不当，应在医师指导下对麻醉药推注速度及时予以调整，以确保药效。麻醉过程中保持患者头偏向一侧，以防呼吸道分泌物吸入而引起窒息。

3.2.3 术中配合 房间隔穿刺成功后，立即给予肝素5 000 U，手术过程中持续每隔1 h给予1000 U肝素以防血栓形成，并注意观察皮肤、黏膜、尿液颜色及穿刺处有无出血情况。确保冷盐水灌注输液袋内液体充足，静脉通路畅通，护士应熟练使用灌注泵，消融时以17mL/min流速持续心腔内滴注冷盐水，术中总入量一般控制为 2 000～3 000mL，应定时观察患者尿量及出汗程度，确保出入量的平衡。密切注意医师操作进程，及时主动进行配合。在持续心电、血压、血氧饱和度监测中，如若患者血压突然降低应警惕是否为心脏压塞的发生，血氧饱和度的突然降低可提示术者考虑是否为栓塞可能[6]。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察 术后安置患者于清洁、安静、空气流通的监护病室，常规予以心电、血压监护，每小时评估患者的生命体征，以及时发现低血压等迷走现象以及各种心律失常、心包填塞等危急症状，一旦出现相关征兆，应及时通知医师予以处理。

3.3.2 穿刺处护理 由于术中持续予以肝素抗凝，因此术后合理按压和包扎伤口极其重要。我们常规在拔管后按压10min，以甲壳素消毒纱布加压弹力绷带包扎，局部沙袋压迫4 h。所有患者绝对卧床24 h，取平卧位，保持术侧大腿伸直制动。指导患者尽量在床上大、小便，避免因过早活动而引起出血[7]。病情许可可遵医嘱拔除导尿管，使其尽早自行解尿。护士应严密观察穿刺处有无出血、血肿及搏动情况，确保穿刺部位良好机能。

3.4 预防并发症 患者若出现烦躁、神情淡漠、血压下降、心率减慢等症状，警惕急性心脏压塞的发生;有气短、多汗、乏力和不明原因咯血的患者需行肺静脉CT检查，排除肺静脉狭窄的可能;若患者出现一侧肢体活动不灵，提示出现血栓性脑卒中。目前，心房-食管瘘仅见于治疗房颤的环肺静脉射频消融过程中[8]。其临床表现为发热、反复血管栓塞(尤其是脑栓塞)、败血症以及感染性心内膜炎和消化系统症状[9-10]。国外研究报道的发生率仅为0.012%，一旦发生几乎都是致命的[11]。本组 1例患者在术后返回病房 30min后血压从130/85 mmHg下降到100/65 mmHg，伴有恶心、呕吐现象，按照医嘱给予多巴胺 20mg静脉推注、甲氧氯普胺10mg肌内注射，同时在500mL平衡液中加入多巴胺200mg，使用输液泵控制，以80滴/min的滴速持续静滴。3min后患者症状未见缓解，此时监护仪显示:血压80/50mmHg、心率118次/min。患者自诉有出冷汗、四肢厥冷等症状，护士迅速通知医师，并据嘱立即静脉推注多巴胺 40 mg并调快补液滴速至160滴/min，与此同时调整监护仪测量时间为1 min/次，以密切观察血压、心率波动情况。考虑心脏压塞可能，即刻配合医师行床边心脏超声检查，提示为心包积液。护理人员迅速准备穿刺物品，协助医师在超声引导下行心包穿刺，穿刺引流出血性液体180 mL，给予蛇毒血凝酶、奥美拉唑等药物对症治疗后症状得以缓解，血压维持在120～90/80～60mmHg、窦性心率波动在100～75次/min。此后留置引流管至48 h，无引流液体抽出后予以拔除引流管，患者2周后痊愈出院。

3.5 健康宣教 目前行射频消融治疗房颤仍有较高的复发率，据报道，在100例房颤患者中，63.0%为阵发性房颤，28%的患者 1年后复发[12]。因此，出院前应使患者及其家属了解房颤发生时的症状，教会其监测心率、心律、脉搏及血压的方法，一旦有不适及时就诊。强调规范用药的重要性，指导术后服用华法令者在术后第 1、3、6、12个月常规门诊复诊INR、心电图及心脏超声检查。

4 小结

目前导管消融治疗房颤已经从最初定位为最后治疗选择改为二线治疗，如何提高导管消融心房颤动的效率是研究的热点[13]。应用重叠参考图像及 CartoMergo技术治疗阵发性心房颤动是目前的新技术，是通过将参考图像叠加于定时显示屏上避免了陆标(landmark)的误差，确保了CartoMergo的精确性。了解重叠参考图像及CartoMergo这一新技术，是完成完美医护配合的基础，而充分的术前准备、精准的术中配合、细致的术后观察与护理对保证手术成功具有重要意义。

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