HIV相关性瘙痒性丘疹的研究现状

韩 洁 朱 威 伦文辉 连 石*

(1.首都医科大学宣武医院皮肤科，北京 100053;2.首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科，北京 100011)

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相关性瘙痒性丘疹(pruritic papular eruption，PPE)是指在HIV感染者中，以在躯干和四肢出现慢性瘙痒性、对称性丘疹为特征的皮肤疾病［1］。HIV-PPE是由James W D等［2］在1985年首次确认的临床疾病。近年来，随着HIV感染者的逐渐增多，PPE已成为HIV患者中较常见的皮肤表现。但目前关于PPE的病因、皮肤病理表现、与免疫功能的关系以及治疗尚未达成共识。本文就PPE的研究现状作一简要综述。

1 流行病学

PPE在HIV感染者中常见，其发病率存在地区差异。PPE在热带地区发生率较高，尤其是撒哈拉以南的非洲国家及地区，如刚果民主共和国、马里、赞比亚、坦桑尼亚、尼日利亚、多哥等。PPE在非洲及海地的发病率为12%～46%［3］。PPE在东南亚地区也有报道，泰国、新加坡及印度尼西亚发病率分别为36.67%、32.30%、28.92%［3-5］。而 PPE 在发达国家欧洲、北美较少见。黄晓婕等［6］对国内539例HIV感染者皮肤黏膜表现进行回顾性临床分析，其中18.3%的HIV感染者发生PPE。

2 病因及发病机制

至今PPE的发病原因还不完全清楚。早期有学者提出HIV-PPE是对某种感染的异常宿主细胞免疫应答，最可能引起PPE的感染抗原包括疥疮、毛囊蠕形螨、金黄色葡萄球菌。但是经抗生素治疗后皮疹无任何改善。Resneck J S等［3］对非洲乌干达地区86例HIV-PPE患者皮损活检发现节肢动物叮咬的病理特征。因此认为发生于HIV感染患者的瘙痒性皮损可能是对节肢动物叮咬的反应，并且HIV感染患者对节肢动物抗原的免疫反应增强。并提出命名该病为“节肢动物诱导的HIV痒疹”更为准确。但是有学者［1］发现PPE的组织学特征不支持昆虫叮咬反应，并指出家庭成员和朋友都被昆虫叮咬，但没有出现相似的皮疹。Ramos H等［8］进一步对PPE发病机制进行了研究。对20例HIV-PPE患者的临床表现、皮肤组织病理学、免疫组化及超微结构特征进行了分析。发现HIV-PPE患者的嗜酸粒细胞计数明显升高，皮肤病理特征为真皮血管周围淋巴细胞炎性浸润，Langerhans细胞分布在表皮和真皮浸润的细胞成分间。在真皮浸润细胞中，CD4+淋巴细胞减少，CD8+淋巴细胞增多。在免疫组织病理中，皮损中IL-5表达较突出。而电子显微镜分析未能在皮损中发现HIV或其他感染抗原。这些结果驳斥了HIV-PPE感染性病因学假说。同时表明CD8+淋巴细胞及Langerhans细胞在HIV-PPE发病机制中起一定作用。IL-5的表达增加与嗜酸粒细胞在皮损中大量浸润有关，提示为Th2型免疫反应。

3 临床表现

PPE临床特征为多个孤立的瘙痒性丘疹，往往呈对称性，分布于四肢、面部、躯干、较少累及黏膜、手掌、脚掌。95%的患者皮疹分布于四肢，尤其上肢伸侧皮肤及手背。皮疹可以是毛囊性或非毛囊性，不形成融合斑块［1］。典型的原发皮疹类似于丘疹样荨麻疹，为坚实性、孤立的、红斑性风团样丘疹，伴剧烈瘙痒。大多数患者由于严重瘙痒，过度搔抓导致表皮剥脱性丘疹、炎性色素沉着及瘢痕性结节的形成［1，3］。PPE的发展呈慢性过程，其间新的皮损不断出现。PPE是HIV感染常见的首发表现，其对HIV感染的阳性预测值达80%［9］。因此PPE对那些无法进行血清学检测的国家中的HIV感染诊断起到重要作用。

4 免疫学研究

PPE的发生和潜在HIV感染，CD4细胞计数下降(＜100个/mm3)及高HIV病毒载量相关，PPE可作为晚期HIV感染的指标，但PPE也可发生在早期HIV感染中［4，10］。Aires J M 等［11］发现 IL-2 与 γ-IFN 浓度在 HIV阳性无PPE临床表现组明显高于HIV阳性有PPE临床表现组，PPE患者血清的IL-2和γ-IFN浓度较低，且γ-IFN和外周CD4+淋巴细胞呈负相关，表明IL-2与γ-IFN可能在PPE早期阶段的免疫抑制中起一定作用。国外研究［1］报道PPE患者的IgE水平及嗜酸性粒细胞计数增加。Resneck J S等［3］发现PPE严重程度的增加和CD4细胞计数下降及外周血嗜酸性粒细胞计数增加相关。此外，Pardo R J等［12］检测发现PPE患者的IgG和IgE水平升高，而IgM与IgA无变化，在所有患者中CD4+淋巴细胞减少，而CD8+淋巴细胞升高。PPE与HIV患者免疫功能的关系有待进一步研究。

5 皮肤病理表现

PPE的皮肤病理特征尚未有统一标准。PPE的皮肤病理表现可类似于一种虫咬反应，真皮浅、深层血管周围和细胞间质可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，并延伸至皮下组织［3］。PPE的皮肤病理特征也可表现为真皮浅、中层的血管和毛囊周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞混合浸润，并伴有毛囊不同程度的破坏，或者只有血管周围淋巴细胞浸润［13］。最近，Annam V等［14］对36例HIV感染临床诊断为PPE的患者进行皮肤活检病理分析，发现其中35例有特异性的组织病理特征，而1例为非特异性病理表现。35例PPE最常见的皮肤病理表现为单纯性痒疹，其次为嗜酸性毛囊炎、结节性痒疹和淋巴细胞性血管炎。在单纯性痒疹的患者中，早期皮疹的组织病理学特征为轻度棘层肥厚，轻度的表皮海绵水肿，而在真皮浅层血管周围可见大量淋巴细胞浸润。在晚期皮损中，表皮部分缺失，被痂覆盖，其内含有变性的炎性反应细胞核。单纯性痒疹患者的平均CD4细胞计数小于100个/mm3。在11例嗜酸性毛囊炎患者中，病理组织学特征为毛囊周围和毛囊内淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，主要集中于毛囊峡部。在早期嗜酸性毛囊炎皮损中，以淋巴细胞浸润为主，分布于毛囊周围和细胞间质中。而在晚期皮损中，以嗜酸性粒细胞浸润为主，分布于毛囊周围和毛囊部位。嗜酸性毛囊炎患者的平均CD4计数为302.36个/mm3。因此，PPE可能是不同病因临床表现相似的一组疾病［15］。

6 治疗

目前PPE的治疗较为困难。患者瘙痒症状往往比较严重，常规止痒剂治疗效果欠佳。治疗方法包括外用类固醇激素，单独使用或联合口服抗组胺药物、抗生素、润肤剂、止痒洗剂、抗真菌乳膏以及抗疥疮治疗。这些方法有不同程度的疗效。

早期有学者［12］采用UVB光疗对HIV-PPE患者进行治疗，皮损数目及瘙痒程度明显改善。但停止UVB光疗后PPE易复发，体内外研究［16-17］表明UVB光疗增强HIV转录，因此其安全性有待进一步证实。近年来，有报道抗病毒治疗后PPE明显消退，如Casteinuovo B等［18］研究发现在HIV-PPE患者经高效抗反转录病毒治疗(high active antiretroviral therapy，HAART)6个月后随访的43例患者中，86%的患者症状消失无反复，而一线抗病毒方案失败者，则PPE皮损加重。因此，有效的抗病毒治疗可使PPE明显好转。而PPE的复发提示患者CD4细胞计数下降、病毒载量升高、抗病毒治疗失败［19］。Berman B等［20］应用肿瘤坏死因子α(TNF-α)的抑制剂己酮可可碱治疗11例PPE患者，其中10例患者瘙痒症状明显改善，但同时这些患者接受抗病毒治疗，其有效性需大样本的研究进一步证实。

7 展望

尽管PPE是HIV感染者最常见的皮肤表现之一，但目前为止，其病因及发生机制，组织病理学特征及与免疫学的关系仍存在争议，有待于大样本、不同地理区域、多中心的研究进一步确诊。而且，无论从医学还是美容角度，PPE严重影响HIV感染者的生活质量。因此积极探寻有效的治疗手段具有重要意义。

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