创伤与噩梦的相关研究进展

杨赛花 李晓驷

·综述 /Review·

创伤与噩梦的相关研究进展

杨赛花 李晓驷

随着创伤后应激障碍诊断标准的确立，噩梦作为其主要症状之一受到学者的广泛关注。本文概述了对噩梦的定义、噩梦产生模型、创伤与噩梦的关系等内容。

创伤 噩梦 模型

西方对梦的研究始于弗洛伊德所著的《释梦》，并由此开启了对梦的系统探究。自20世纪50年代以来，随着快动眼（rapid eye movement，REM）睡眠的发现，将梦及噩梦与睡眠阶段联系起来，对噩梦的研究也更深入。

早期对噩梦的研究主要集中在噩梦的概念、产生及功能的探讨方面，旨在理解噩梦的意义。自美国精神疾病诊断与统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV）首次正式采用创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）这一诊断，并把噩梦列为PTSD的典型症状［1］以来，噩梦引起了西方学者的更多关注，尤其是与创伤相关的噩梦，但国内相关的研究甚少。本文对噩梦的定义、噩梦的产生机制、与创伤相关的噩梦及其治疗等几个方面进行综述，为临床精神疾病的诊断与治疗提供参考。

1 噩梦的定义

有学者认为认为噩梦需具备以下特征：有强烈的恐惧感；感到胸口受到压迫，难以呼吸；身体有瘫痪感，无法动弹［2］。噩梦是在睡眠期间体验到恐惧等负性情绪，并使梦者惊醒的一类梦。梦中可能有危险、不适的情景及心理或身体的恐惧反应，梦者通常都会在应激的情景中惊醒，醒后长时间不能入睡［3］。还有学者认为噩梦是为焦虑或恐惧所占据的梦境体验，事后个体能够详细回忆［4］。 Zadra等［5］认为噩梦是一种令人心神不宁的梦，梦境中令人不愉快的视觉意象和/或情绪使梦者惊醒。

在各学者对噩梦的定义中，较为一致的是噩梦的负性情绪体验，即梦者在梦中能够体验到强烈的恐惧、害怕或焦虑等负性情绪，与通常的现实经验相吻合。西方学者在对噩梦研究中也提出了常与噩梦相混淆的概念——夜惊、焦虑梦，并有学者对其做了区分。Kramer［6］认为夜惊和噩梦是根据发生者的年龄确定的，前者是儿童的体验，后者是成人的体验。Kellerman［7］的研究表明噩梦在儿童中的发生率高达90%以上。可见，噩梦在儿童及成人中都有发生。Fisher等［8］通过实验室的研究发现噩梦多发于REM阶段，而夜惊多发于非快动眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠阶段，这为区分噩梦与夜惊提供了有力的证据。因此，噩梦与夜惊现象虽然都有恐惧等负性情绪，都使梦者惊醒，但性质有所不同。对于噩梦与焦虑梦的区分，有学者认为噩梦是恐惧的并惊醒梦者的梦，而焦虑梦是恐惧的却未惊醒梦者的梦［3］，二者的区别只在于梦中梦者的负性情绪体验程度的大小。可见，噩梦实质上也是一种焦虑梦。

2 噩梦的产生机制

2.1 精神分析模型

该模型假设梦在情绪发展中有重要功能，噩梦不是这种功能修正的反映，就是这种功能失败的反映。弗洛伊德最初关于梦的理论假定噩梦是变形的（受虐）愿望满足，并包含早期力比多冲动的焦虑情绪，其目的是保护睡眠。之后的理论认为噩梦的功能是同化被压抑的焦虑情绪、控制创伤失败、或是把羞怯转化为恐惧的结果。精神分析取向的学者对噩梦的产生机制有不同的观点。Freud［11］认为噩梦是力比多冲动转化为惩罚自身（受虐）的一种焦虑，这种焦虑与潜在的恐惧性神经症的焦虑类似；Lansky等［12］认为梦中的情绪由害羞转化为恐惧后，创伤后噩梦随即产生；Fisher等［13］认为噩梦中梦者试图同化或控制源于过去或现在的冲突焦虑，噩梦的重要功能是将焦虑移至睡眠中，以保证正常社会功能的持续；有学者［14］则认为噩梦是梦者对童年期所经历的强烈焦虑情绪（比如对攻击、分离及遗弃的恐惧）的一种反应，当成人感到自身受威胁时，此威胁不论是现实的还是被夸大了的，与童年期冲突相关的焦虑情绪就会再次被激起，并使梦者立即对应激源做出反应；具有精神分析学术背景的神经外科医生Solms［15］则认为重复性噩梦与边缘系统的癫痫样活动有关，而非重复性噩梦、普通的梦则与位于前脑中基底部的多巴胺食欲环路的激活及经枕-颞-顶叶所形成的幻觉表象有关。

最近的神经科学的发现与弗洛伊德的观点一致，该发现认为梦与情感的表达密切相关（如REM睡眠期多巴胺通路处于持续活动状态），且这种表达的受损（如癫痫发作或过度的多巴胺活动）会引发噩梦。此外，有研究表明创伤后噩梦的成功治疗常伴随着控制住梦境的主题的增加［14］。新近的研究更确切地支持了精神分析关于噩梦的理论。

2.2 威胁刺激模型

该模型是一种进化理论模型，认为在梦及噩梦的产生中存在一个威胁及恐惧的中心角色。Valli等［16］认为噩梦实质上是对主观威胁性事件的现实反应，这种对刺激反应的积极排演可以加强个体在现实世界中回避威胁的技能，并具有行为与生存优势；噩梦是一种典型的具有生物适应功能的梦。Hublin等［17］的研究发现噩梦中性格持久的遗传效应在童年期及成人期都存在，该研究在一定程度上支持进化论认为噩梦是可传承的假设。然而，Mellman等［18］的研究发现做噩梦与创伤后发展为PTSD风险增加有关，且创伤后随即出现的噩梦与较严重的PTSD有关。而PTSD本身又与严重的睡眠及觉醒状态异常有关，所以无论从哪个意义上说，都不会呈现出一种适应状况。该研究结果并不支持噩梦的功能性假设这一观点。总之，这种威胁性刺激模型从进化论的角度解释了噩梦中恐惧的现实表象及噩梦的潜在的适应功能。

2.3 REM睡眠期解离模型

Fisher等［19］所提供的心理生理学的证据与噩梦中的情绪调节观点一致。他们发现睡眠实验室中自发的噩梦特征为：在REM睡眠期的自主活动较预期的少，且在睡眠2期更少，自主活动（可通过测试心率、呼吸频率及眼动水平来反映）处于低水平状态，且在觉醒前睡眠期的最后几分钟受到限制，在此时60%（所记录到20个噩梦中有12个）完全无自主活动。这种充满恐惧的梦意象与预期的身心反应的明显分离促使Fisher推断：REM睡眠的梦具有控制和调节焦虑情绪、将生理反应与焦虑情绪分离的机制，这种机制与弗洛伊德学派当时的观点一致，被认为有助于保护REM睡眠、保护焦虑的自我永存，且有助于梦者掌控创伤经历。但当焦虑超出一定的阈值水平，REM躯体解离作用失效，自主活动得以发生，噩梦也随之发生。

2.4 情感网络功能失调模型［14］

该模型源于对大脑影像学、睡眠生理学、PTSD、恐怖记忆，焦虑障碍以及人格等研究的综合，是对噩梦产生的神经生理学描述的补充。该神经生理学描述简称为AMPHAC（amygdale，medial prefrontal cortex，hippocampus and anterior cingulated cortex，杏仁核、中前额叶皮质、海马和前扣带皮质区）模型。情感网络功能失调模型认为噩梦是情感网络功能紊乱所致，而该网络在正常做梦时具有消除恐惧记忆的适应功能。

情感网络功能失调模型结合了认知与神经水平的解释。在梦中恐惧记忆的消除被认为是经由3种具有故事情节的图像过程形成和维持，该图像过程对已获得的恐惧记忆的构成要素（元素激活，元素重组与情绪表达）进行反复处理；在神经水平上，不论在睡眠还是觉醒状态中，恐惧消除功能都是经由边缘系统、旁边缘系统以及前额叶区所构成的对大量的情绪过程起控制作用的中心神经网络来完成的，这些情绪过程包括情绪刺激的知觉和表象、情绪反应的表达与调节，尤其是杏仁核、中前额叶皮层、海马复合体及前扣带回皮层等4个脑区以一种协调运作的方式影响着其他知觉、认知、记忆与情感及运动等的大脑活动。在恐惧消除过程中，尽管该神经网络的有些功能是不必要的，但每个脑区大体上对应某一特定处理功能，如杏仁核：控制情绪的激活与恐惧记忆的获得；海马：控制记忆内容；中前额叶皮层：记忆消除的储存和控制；前扣带回皮层：情绪困扰的调节。这些假设得到大量关于动物及人类恐惧习得的研究以及社会压力、人格与大脑的关联性研究的支持。

3 创伤与噩梦

3.1 与创伤相关的噩梦发生率

Neylan等［20］的一项具有代表性的男性越战退伍军人调查研究的样本中，有被试报告偶尔做噩梦，而有52%的PTSD被试报告频繁做噩梦，不到6%的非PTSD被试报告做噩梦。Ohayon等［21］对具有代表性的15～90岁的多伦多市民的人口学电话调查发现，被诊断为PTSD的被试中有19%报告每个月至少做1次噩梦，没有患PTSD的被试中仅有4%的人报告至少每个月做1次噩梦。Krakow等［22］对患PTSD的性侵犯幸存者噩梦频率的回顾性调查发现，被试的噩梦频率相当高，几乎每天晚上都做噩梦，并且所评估的噩梦数量每周超过5个。一项以PTSD患者为对象的研究中，让400名寻求治疗的患者接触潜在的创伤事件，128名未寻求治疗的社区居民以随机电话采访的方式进行调查，发现患PTSD的被试在前6个月中创伤噩梦的发生率为61%［4］。

3.2 与创伤相关的噩梦分类

在西方学者对噩梦的广泛研究中，对噩梦的分类不一。Schreuder等［23］把创伤性的梦分为未被惊醒的焦虑梦；被惊醒的噩梦；发生在慢波阶段，伴随强烈的恐惧、害怕等情绪并被突然惊醒的夜惊；梦的内容与梦者的创伤有关的创伤噩梦；梦的内容是原始创伤事件的重复并再现创伤的梦；梦的内容中部分与创伤事件相似的混合梦；梦的内容不是创伤事件的重现，但与创伤事件有关的非重复象征性梦。在该分类中，他把焦虑梦、噩梦、夜惊从性质上做了区分，并以创伤程度的不同进一步将创伤梦做了更为详细的分类。而Hartmann［24］以噩梦发生的不同睡眠期将噩梦分为噩梦（将睡眠者从REM睡眠中惊醒的、长时间恐怖的梦，通常发生于后半夜或一个睡眠周期的后半期）与创伤噩梦（一种长时间的、可怕的包含对创伤事件的准确或近乎准确的回忆的梦）。

3.3 创伤事件与噩梦

早期弗洛伊德在其精神分析治疗中发现童年创伤心理被激活后，噩梦现象增多，之后他针对创伤后的噩梦提出噩梦的功能是使梦者努力回到过去、力图控制恐怖刺激，发展焦虑，这种对创伤的重复在于整合创伤经验。弗洛伊德对创伤的关注并非创伤事件本身，而是对创伤事件的记忆及回忆。他对创伤的理解主要包括3个部分：①童年早期经历的事件（初始情景）；②青春期后经历的事件；③后期经历事件触发的对早期事件的记忆。由此，初始情景以某种联想的方式被唤醒后，个体便产生与应激相关的症状。对PTSD患者来说，后期的经历可能是突发的毁灭性创伤事件，如地震、火灾及重大交通事故等，也可能是暴力侵犯、被监禁、被折磨、持久被虐待等慢性创伤经历。

Domhoff等［25］的访谈研究发现生活事件不仅影响被试白天的情绪，而且引发其夜晚的噩梦；仔细考察被试的生活经历，发现做噩梦与生活事件之间存在一定联系。Hartmann［24］认为经历了重大应激事件后，被试可出现一系列典型的梦：开始时，噩梦表现为应激事件本身的重复，但随时间推移，梦境发生变化；而神经症患者在噩梦中会回想起以前引起神经症的儿时情景，也会使人联想起成年生活中的创伤；有精神疾病或近乎有精神疾病的人，在病症发作期间，几乎总是报告噩梦发生频率与严重程度均有所增加，通常是噩梦情形的恶化先于其他症状的发作；重复性的PTSD的噩梦往往都是创伤性事件的再次经历。王丽萍等［26］的研究结果显示PTSD患者临床特征之一为反复出现有创伤性内容的噩梦，合并有焦虑、抑郁、强迫、恐怖等情绪反应。Brimes等［27］对8名空难幸存者进行了研究，按DSM-IV诊断标准，创伤后1周有4人被诊断为急性应激障碍，1个月后有3人被诊断为PTSD，且其中有2人共病有抑郁障碍；与PTSD相关的噩梦发生在梦者受到强烈的惊吓或经历强烈的情绪体验之后，这些噩梦通常都与睡眠紊乱和白天行为的变化有关；从梦中惊醒的PTSD患者通常报告会再次体验创伤经历，并伴随强烈的情绪，如愤怒、恐惧或悲伤等。可见，创伤性事件本身既会融进噩梦内容还会增加噩梦的困扰程度。

3.4 与创伤相关的噩梦治疗

针对噩梦及与创伤相关的噩梦的治疗主要是认知行为治疗、意象排演、药物治疗（哌唑嗪）等治疗方式。

Rhudy等［28］发现认知行为治疗对改善自我报告中的睡眠问题及心理应激有效。Berlin［29］等的研究表明哌唑嗪和意象排演均可用于治疗严重的、遭受慢性噩梦困扰的PTSD患者。意象排演治疗可减少噩梦频率，降低与噩梦相关的情绪困扰，从而提高睡眠质量。Swanson等［30］在1项开放性临床试验中，对患PTSD的退役军人的失眠及噩梦进行联合治疗，并对初步效果进行评估。参与者报告治疗后其睡眠和噩梦均有改善，噩梦困扰及噩梦频率减少近一半。St-Onge等［31］对儿童频繁的噩梦的治疗表明意象排演实际减少了噩梦频率，且这种减少至少会维持9个多月。

4 小结

噩梦是一种典型的梦现象，尤其是与创伤经历相关的噩梦，倍受学者们的关注。西方学者通过对噩梦的定义、分类及形成机制等的探讨，试图去理解噩梦本身的心理含义：噩梦是否具有调节情绪、保护睡眠，有助于掌控创伤经历的功能，其发生频率是否可在一定程度上反映梦者的心理健康状况及受创伤的程度等。

早期弗洛伊德在临床上通过释梦来了解患者的心理状态，由此，释梦在精神分析动力学取向的心理治疗领域中具有重要作用。而对经历过创伤、长期遭受噩梦困扰的患者，在心理治疗中，了解其噩梦内容更具重要意义。

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Research developments about the relationship of trauma and nightmares

Saihua YANG，Xiaosi LI*
Mental Health Clinical Center，Anhui Medical University，Heifei，Anhui 230032，China

In determining the criteria for a diagnosis of post-traumatic stress disorder，scholars have considered the role of nightmares as one of the core symptoms of the disorder.This paper summarizes information on the definition of nightmares，on models of the underlying mechanism of nightmares，and on the relationship of trauma and nightmares.

Nightmare;Trauma;Models

*Correspondence:lixiaosi888@126.com

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.06.006

安徽医科大学精神卫生临床学院230032。通信作者：李晓驷，电子信箱：lixiaosi888@126.com

目前，对噩梦的定义，较为一致的特征为［2-5］：①有相对清晰的梦境和内容；②梦者有强烈的负性情绪体验；③梦者被惊醒。通常所指的噩梦不同于创伤噩梦，创伤噩梦是梦者在长时间内反复做的让人恐惧的噩梦，梦中含有对创伤事件的准确或近乎准确的回忆，二者的区别在于梦内容的重复性；创伤后噩梦是指 PTSD患者的创伤梦［9］。Parmigiani等［10］认为与PTSD相关的噩梦通常发生在REM睡眠阶段，且干扰入睡。