34例胸腔巨大肿瘤的治疗体会

韩子阳，陈 椿，林江波，郭朝晖，朱 勇

（福建医科大学附属协和医院胸外科，福建 福州 350000）

胸腔巨大肿瘤是胸外科的少见疾病，其手术复杂，操作难度较高，在麻醉、手术技术及围手术期处理等方面有其特殊性。我们收集并分析了收治的34例胸内巨大肿瘤患者的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004-2010年，我院共收治胸内巨大肿瘤患者34例，其中男18例，女16例，年龄3～66岁。病程4个月～6年，主要症状为胸闷、胸痛、气促、咳嗽，活动后加重，其中2例伴有上腔静脉阻塞综合征。肿瘤体积7 cm×5 cm×4 cm～30 cm×25 cm×25 cm，肿瘤主体位于左胸者15例，右胸者19例。术前X线、超声、CT等检查证实胸腔巨大肿瘤。

1.2 治疗方法 所有患者均在全身麻醉气管插管下手术，其中18例双腔气管插管，16例单腔气管导管。采取后外侧切口19例，前外侧切口5例，胸骨正中切口10例。其中2例在颈外静脉-股静脉转流下完成肿瘤切除+上腔静脉置换术。

2 结 果

34例患者中有29例肿瘤彻底切除，5例姑息切除。无围手术期死亡，1例淋巴瘤患儿术后1个月全身多发转移死亡，1例滑膜肉瘤患儿及1例精原细胞肿瘤患者术后1个月肿瘤复发，1例巨大畸胎瘤患者术后1年出现多发转移死亡，其余患者症状明显改善。术后病理诊断神经母细胞瘤2例，神经鞘瘤1例，神经纤维瘤3例，畸胎瘤5例，淋巴瘤2例，结核病1例，脉管瘤1例，滑膜肉瘤1例，何杰金病2例，精原细胞瘤1例，孤立性纤维肿瘤4例，胸腺瘤5例，软骨肉瘤2例，平滑肌瘤1例，脂肪肉瘤2例，甲状腺肿1例。

3 讨 论

3.1 术前诊断 胸腔巨大肿瘤的临床诊断标准尚未统一，一般将肿瘤占据患者一侧胸腔体积的1/2以上作为胸腔巨大肿瘤的诊断标准。我们也以此标准，选择了34例患者进行临床分析。胸部CT检查在诊断中起重要作用，当肿瘤长大到占据一侧胸腔时，单纯X线检查容易误诊为胸腔积液，应引起注意。本研究中一个8岁的患儿因胸闷于当地医院就诊，多次行X线检查，考虑右侧胸腔积液，多次行胸腔积液穿刺术，症状无明显缓解后行胸部CT检查考虑为胸腔巨大占位，延误了治疗时机。增强CT检查可以协助了解肿瘤与纵隔大血管及心脏的关系，有助于手术前的准确评估。胸腔巨大肿瘤行经皮穿刺活检较易，但由于巨大肿瘤的结构复杂性，使术前的定性仍有一定的难度，本研究中就有1例患者病理示成熟性畸胎瘤，但术后1年出现全身的多发转移病灶，考虑良性肿瘤中可能合并恶性成分。

3.2 治疗方式的选择 胸腔巨大肿瘤以良性居多，即使恶性也以外生性生长为主，远处转移少见，且压迫等症状明显，故手术切除仍是首选的治疗方法。对于边界不清的胸腔巨大肿瘤，如果术前评价肿瘤能大部分切除，仍可考虑手术治疗，即使手术治疗不能彻底根治，术后加放射治疗仍可能取得较理想的疗效。本研究中1例精原细胞肿瘤患者，术前穿刺病理明确，行放化疗后病情控制不理想，肿瘤仍有增大趋势，且胸闷、气促症状进行性加重，遂行肿瘤切除术，术后患者不适症状明显缓解，近期改善了生活质量。胸内巨大肿瘤多会压迫肺组织，术前的肺功能检查多提示通气功能障碍，但在手术解除压迫后，原来受压的肺组织可部分或全部复张，肺功能可得到极大的改善。所以，术前的肺功能情况不能作为手术的禁忌。对于气喘明显或非高龄患者，可不考虑行肺功能检查。

3.3 术中处理

3.3.1 麻醉 胸内巨大肿瘤切除术应尽可能的采用双腔插管。年龄较小或不能行双腔插管的采用经气管插管带气囊的导管封堵也可取得较理想的效果。麻醉插管之前，外科医生应于患者旁边洗手，随时准备开胸，以防由于体位改变及麻醉后肌肉松弛剂的原因造成肿瘤组织张力下降，支撑力减弱，血管、气管受压而出现休克、窒息等并发症。

3.3.2 切口选择 巨大的胸腔肿瘤暴露困难，操作空间少，手术难度大，所以要注重切口的选择。临床上以后外侧切口居多；对前上纵隔肿瘤，可取前外侧切口；而对于向两侧胸腔发展的肿瘤，宜取胸骨正中切口。必要时切断上下肋骨，以充分的暴露术野。

3.3.3 肿瘤切除 胸腔巨大肿瘤尤其是前纵隔肿瘤常对纵隔大血管、心脏等有较为严重的压迫，术中行肿瘤切除时需注重对肿瘤的提吊，以减轻对血流动力学的影响；包膜完整的肿瘤，且与心脏大血管无明显粘连，大多可沿包膜分离，钳夹瘤蒂后加以离断，可完整摘除；对瘤体大、血管较少、基底广且比较固定的肿瘤，可采取分块切除；囊性肿瘤可先吸掉囊液，缩小肿瘤体积，有利于肿瘤的暴露和切除；与纵隔粘连、侵犯大血管者，可先切除大部分肿瘤，术野显露清楚后再仔细剥离大血管周围的瘤体，必要时行血管成形或血管置换术；上腔静脉阻塞症状明显者，可考虑术前先行上腔静脉支架置入术，降低上腔静脉的压力，能提高手术的安全性；如肿瘤与食管关系密切的，术前应留置胃管，有利于术中对正常组织的保护；对于确实不能进行彻底根治者，对残留部分肿瘤作出标记，以便术后放射治疗的定位。

3.3.4 控制出血 由于大多巨大肿瘤与周围组织粘连，瘤体滋养血管丰富，手术操作空间小，止血难度大，且巨大的胸腔肿瘤影响了纵隔大血管的暴露，使得术中的出血可能性明显提高。故术前应开通足够的静脉通路和充足的血源，术中嘱麻醉师可控性的降低血压，尽量减少术中出血。对于血运丰富的，可边切边缝；对于瘤蒂明显者，可以先阻断瘤蒂，然后再切除肿瘤；术前行肿瘤部位的血管造影，如能找到主要供给血管行血管栓塞术，可减少术中出血。

3.3.5 预防并发症 肿瘤切除后，不宜过快地鼓肺，要注意控制鼓肺的速度和力度，这样可在很大程序上预防复张性肺水肿的发生。心脏、大血管受压明显移位的，肿瘤切除术后的复位需缓慢进行，以免引起血流动力学的改变。

外科手术是胸腔巨大肿瘤的重要治疗手段，但由于胸腔巨大肿瘤的特殊性，故在术前准备、术中麻醉、瘤体的切除方式、术中止血等方面，应做好充分的评估。

[1]Brueggen C,Cordes ME.Diffuse malignant pleural mesothelioma：Part I.An overview of diagnosis,staging,and treatment option[J].Clin J oncol Nurs,2003,7(4)：431-437.