针刀疗法配合腰痛灵汤治疗腰椎间盘突出症90例临床观察

刘金钟 许明健 苏占国 詹艳辉 郭文忠

(河北省宽城满族自治县中医院针灸骨伤科，河北 宽城 067600)

腰椎间盘突出症系由于腰椎间盘纤维环退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，使髓核等间盘组织向后或外方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导性损害，出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病。2009-03—2010-12，我们采用针刀疗法配合腰痛灵汤综合治疗腰间盘突出症90例，并与常规西医治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部150例均为我院针灸骨伤科门诊病人。随机分为2组。治疗组90例，男30例，女60例;年龄18～67岁，平均(44.6±0.9)岁;病程2个月 ～20年，平均(5.9±0.4)年。对照组60例，男28例，女32例;年龄20～66岁，平均(44.3±0.2)岁;病程1个月 ～18年，平均(5.1±0.8)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断依据

1.2.1 诊断标准 腰椎间盘突出症的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［1］确诊。

1.2.2 纳入标准 除急性马尾综合征、游离性椎间盘突出外，其余各型腰椎间盘突出证都是针刀闭合型手术的适应症。其中包括以下几个方面:①无论病史长短，症状轻重，年龄多大，只要无重大疾病者均可进行针刀闭合型手术治疗。②曾有过严重疾病，病灶为陈旧性者。③经过各种非手术方法治疗无效者。④手术后未愈、复发或后遗腰腿疼痛者。⑤有严重疾病，如患高血压病、糖尿病、冠心病等疾病时，当血糖、血压得到有效控制而接近正常者;或患冠心病而症状明显缓解，目前无发作;或心肌梗死为陈旧性病灶者。

1.2.3 排除标准 ①急性、巨大腰椎间盘突出压迫马尾神经，产生鞍区麻痹、大小便功能障碍者。②腰椎间盘突出而髓核游离者。③有骨骼系统结核病或患有恶性肿瘤者。④有出血倾向及凝血机制障碍，曾接受抗凝药物治疗;⑤严重的内脏疾病、失血性疾病、精神病以及体质虚弱者;⑥定性、定位诊断不明确。⑦有医疗纠纷尚未解决的腰椎间盘突出患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组

1.3.1.1 针刀治疗 结合症状、体征、腰椎X线和CT检查结果，在患者椎棘间、横突、关节突及臀部寻找明显压痛点，一次选点5～7个，严格无菌操作。主要手术步骤为:①首先找准进针点，掌握病变层次及局部组织解剖关系。适宜的进针点有敏感的压痛点;牵拉该处肌肉而引起的明显痛点;该处肌肉完成某一特定动作而引发的痛点。定点后标记并消毒。②定向:使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行，若肌纤维走向与神经、血管方向不一致，则应与神经、血管方向平行进针刀。③加压分离:右手拇、示指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。④刺入:继续垂直加压，有坚韧感时表明已接近骨质，再稍加压即可刺破皮肤至所需深度，施行各种操作措施。

1.3.1.2 椎间管内口松解术 患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，根据腰椎X线及CT片标定病变间隙、侧别及相应的腰椎小关节内侧缘的体表投影处。常规消毒后，于小关节内侧缘体表投影处稍内侧1～2 mm垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀。穿透皮肤后，稍向外倾斜5～10°继续缓慢进入针刀，遇到骨质即为关节突，再稍抬针柄，使针刀紧贴上关节突前内缘滑进约2 mm，紧贴骨面，提插切割1～2下，手下有松动感时退出。

1.3.1.3 椎间管外口松解术 患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，根据腰椎X线及CT片标定病变间隙、侧别及相应的下位腰椎横突上缘顶点的体表投影处。常规消毒后于标定处垂直皮肤而平行身体纵轴快速进入针刀，穿透皮肤后，稍向内侧及足端倾斜5～10°继续缓慢进入，遇到骨质即为横突，稍退针后压低针尾沿横突上缘向内进针，遇骨质即为上关节突，刀刃平行于上关节突前缘紧贴骨面切割松解1～2下，针刀原位旋转90°平行椎上切迹紧贴骨面切割松解1～2下，手下有松动感后退出。

1.3.1.4 腰神经后支松解术 患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，根据腰椎X线及CT片标定病变间隙、侧别及相应的下位腰椎上关节突外缘与横突基底部上缘的交点体表投影处。常规消毒后于标定处垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀，穿透皮肤后，缓慢进针，遇到骨质即为横突基底部，稍退针刀，向头段稍倾斜，进针刀有自骨面滑下的感觉者为横突上缘，再稍退针刀，压低针尾斜向内侧进针刀，遇到骨质即为上关节突外缘。将针刀自横突上缘沿上关节外缘上、下方向切割剥离2～3下，手下有松动感时退出。

1.3.1.5 棘间治疗 常规消毒后于棘间垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀，穿透皮肤后针刀旋转90°，垂直于棘间韧带纤维方向，切开松解。若有黄韧带肥厚，可将之切开。但如有阻力感突然消失，切勿继续深刺。

1.3.1.6 外周痛点治疗 腰椎间盘突出症患者的常见痛点多见于L4～S1的棘间和棘突上、臀大肌骶骨附着点、臀中肌骶骨附着点、臀小肌骶骨附着点、髂嵴后缘、股骨中段、下段髂胫束覆盖区、梨状肌体表投影处、腓骨头前下方、腓骨长肌、小腿三头肌等处。病变部位多有硬结、条索及肌肉变硬，前两者可用针刀纵行或横行切割，后者以切割、松解筋膜为主。术者应熟悉操作部位的解剖层次、针刀运行位置和相应的骨性标志，并严格无菌操作。针刀进入部位要恰到好处，过浅疗效不佳，过深则容易伤及血管、神经及重要脏器。

1.3.1.7 中药疗法 对于接受外科治疗后，仍遗留经久不愈性麻木、疼痛的患者，予腰痛灵汤。药物组成:当归25 g，红花 20 g，桃仁 15 g，枳壳10 g，鹿茸10 g，白术30 g，淫羊藿30 g，补骨脂30 g，菟丝子 30 g，枸杞子 30 g，全蝎12 g，蜈蚣2 条，制马钱子3 g，地龙 20 g，土鳖虫 30 g，杜仲30 g，制川乌头 10 g，制草乌头 10 g，何首乌 30 g，生黄芪60 g，甘草 60 g，血竭 15 g，穿山甲珠 10 g。上药加水1 500 mL，冷水浸泡30 min，武火先煎10 min，再文火煎煮20 min，后取汁600 mL，前后煎煮3次，将所得药汁混匀，日1剂，分3次温服。以取活血化瘀、消肿止痛、通经活络、祛风除湿、壮腰健肾之效。

1.3.1.8 功能锻炼 术后第2 d开始行腰背肌功能锻炼，仰卧硬板床，双下肢伸直分开与肩同宽，以头部、双肘及双足将腰背部抬离床面，逐渐增加高度与次数。一般卧床5～7 d，14 d开始带腰围逐渐下地活动。

1.3.2 对照组

1.3.2.1 药物治疗 以20%甘露醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32025228)或β-七叶皂甙钠(武汉普生制药有限公司，国药准字 H20057826)20 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，地塞米松(上海通用药业股份有限公司，国药准字H32020427)5～10 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，丹参注射液(四川三精升和制药有限公司，国药准字 Z51021303)20 mL加入低分子右旋糖酐(珠海丽珠医药集团利民制药厂，国药准字A20070002)500 mL中静脉滴注;另外可以用非甾体类消炎止痛药口服。

1.3.2.2 牵引治疗 采用手动牵引床，患者平卧于牵引床上，捆绑牵引带之后，逐渐、持续、缓慢增加牵引力，当腰痛及捆绑不适难以忍受时，减少引力至可以忍受，维持牵引30 min，牵引力 10 ～35 kg，平均18 kg。

1.3.2.3 功能锻炼 腰背肌功能锻炼同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，3个疗程后观察疗效。

1.4 疗效标准 根据日本整形外科于1984年制订的腰椎功能评定标准［2］于治疗前后评分，计算改善率并结合临床表现进行评定。痊愈:症状和体征消失，恢复正常生活，工作评分27～29分，改善率大于85%。显效:症状和体征明显改善，劳累后可出现症状，休息后缓解，对日常生活工作无明显影响，评分24～26分，改善率大于80%。有效:症状和体征部分消失，影响正常生活工作，评分20～23分，改善率大于70%。无效:症状和体征治疗前后无改变，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

治疗组90例，痊愈81例，显效8例，有效1例，无效0例，总有效率100%;对照组60例，痊愈43例，显效4例，有效5例，无效8例，总有效率86.7%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

慢性软组织损伤的病理变化是粘连、瘢痕挛缩及无菌性炎症，可使肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊的静态位置和运动时的方向以及范围发生变化，局部静态与动态平衡被破坏，卡压、牵拉血管及神经产生疼痛。对病灶行针刀切割松解，可解除压迫，松解紧张挛缩的肌肉，恢复力学的动静态平衡，改善局部血液循环，消除无菌性炎症;对骨纤维管狭窄压迫管内容物的患者，应用针刀松解可解除对管内容物的压迫，明显缓解相应的症状和体征;脊柱四肢关节微小移位可导致关节周围软组织尤其是关节囊的损伤变性，用针刀切割松解变性软组织，有利于手法复位，并能防止再移位;针刀疗法是腰椎间盘突出症治疗中的关键步骤，通过针刀松解棘间、横突间韧带，可使局部粘连软组织得到松解，缓解脊柱两侧张力不对称，解除了椎间盘周围超压力，减轻神经受到的卡压。

腰椎间盘突出症属中医学腰痛、痹证范畴。中医学文献中常有肾亏腰痛、瘀血腰痛、气滞腰痛、闪腰等不同病名。如《诸病源候论·腰脚疼痛候》曰:“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰腿痛。”腰椎间盘突出症易发于腰部，是由于腰椎的负重量和活动度大于胸椎，尤以L4～L5及L5～S1之间，是全身应力的中点，故最易引起腰椎间盘突出症。突向椎管内的髓核或纤维环裂片若未压迫神经根时，只有后纵韧带受刺激，则以腰痛为主。若突破后纵韧带而压迫神经根时，则以腿痛为主。一般认为，以腰腿痛为主要症状的腰椎间盘突出症，中医药治疗应辨证施治为宜，在辨证治疗中，我们发现主要以血瘀为主，尤其是针刀术后患者，局部创伤后瘀血，在此基础上各分型加减变化，疗效显著。腰痛灵汤剂有活血化瘀、消肿止痛、通经活络、祛风除湿、壮腰健肾之效。方中桃仁、红花、血竭、穿山甲珠、土鳖虫活血化瘀，通经活络;生黄芪、当归、何首乌补气养血;鹿茸、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、杜仲补肾助阳，强筋壮骨;制川乌头、制草乌头祛风湿，散寒止痛;全蝎、蜈蚣、地龙、制马钱子共奏息风止痉，通络散结，止痛之效;白术、枳壳以健脾，燥湿，行气;甘草调和诸药，并制约川乌头、草乌头的毒性。诸药同煎，共取活血化瘀、消肿止痛、通经活络、祛风除湿、壮腰健肾之效。临床观察表明，针刀疗法配合腰痛灵汤治疗腰椎间盘突出症疗效确切、显著、无副作用。

［1］ 国家中医药管理局.中医病证疗效诊断标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:200.

［2］ 岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:131-134.