糖尿病足部溃疡的治疗进展

张 敏 方 颖 张 晔 毛晓华 朱月珍

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和(或)深层组织破坏,其主要表现为足部溃疡与坏疽,是糖尿病患者致残的主要原因之一[1]。糖尿病患者中有 15%～20%在其病程中发生足部溃疡或坏疽,糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的 15～20倍,美国每年的非创伤性截肢患者中约 50%是糖尿病患者[2]。有研究[3]对全国 11个省市、14家三级甲等医院 2004年全年门诊和住院糖尿病足患者 634例进行了调查,结果表明糖尿病足患者每年平均住院 26 d,住院总费用为14 906元。糖尿病足一经确诊,在去除病因、严格控制血糖、营养全身、改善循环的全身治疗基础上,进行积极地伤口处理,可有效促进创面愈合,改善预后,减少伤残率,降低医疗费用。笔者现将糖尿病足部溃疡创面治疗的研究进展综述如下。

1 清 创

1.1 清创方法

对于糖尿病足部溃疡,控制感染是关键,而任何抗菌药物都不能代替对感染灶的通畅引流及有效的清创[4]。糖尿病足部溃疡患者必须在积极控制血糖的基础上对足部伤口进行早期有效的处理,清创是治疗的首要环节。创面的坏死组织和异物会成为细菌的温床从而阻碍伤口的愈合,因此清除坏死组织,降低伤口表面的细菌数量有助于伤口愈合,清创还可以刺激机体的抗感染反应并使慢性创面转变为急性伤口。国外有研究认为,清创次数相对较多的医疗中心下肢慢性溃疡和糖尿病足部溃疡的愈合率更高[5]。

在清创方法方面,“蚕食”清创法是使用较多的一种方法,即按照自软到韧、自周边到中央的原则,对创面坏死组织或黑痂进行少量多次清除。江秋玲等[6]探讨了“蚕食”清创疗法联合胰岛素局部喷洒治疗糖尿病足的疗效,将糖尿病足60例患者随机分为观察组和对照组,观察组给予“蚕食”清创疗法和胰岛素局部喷洒,对照组常规清创,治疗后 7 d评价疗效,结果两组总有效率差异有显著性。也有研究将清创法分为自溶清创、保守性锐器清创和联合清创,将三种清创方法分别运用于神经内科患者Ⅱ ～Ⅳ期压疮伤口,认为联合清创是压疮最适宜的清创方法,即采用清创胶将坏死组织软化水解后分次剪除,研究表明该法可确保清创的安全有效,缩短清创期,促进伤口愈合[7]。但未见针对糖尿病足不同清创方法效果的研究。

清创应根据创面的不同发展阶段而采取不同策略。感染期应以清除坏死组织、抗感染为主,有脓肿者应确保引流通畅;恢复期应以保护创面促进生长为主,同时应避免肉芽组织过度增生高出周围皮缘而影响上皮组织移行。王威等[8]对12例Ⅲ级糖尿病足患者(足部溃疡感染严重穿透皮下组织、肌肉到达骨、肌腱、韧带,并引起骨炎、骨髓炎及脓肿)进行了综合的伤口处理,将治疗护理分为感染清创期和组织修复期,采取相应的伤口清创方法并选择适宜的伤口湿性愈合敷料,所有患者于 3～16周内痊愈。但该研究样本量小且未设立对照,其效果还需进一步的研究验证。

1.2 清创时冲洗液的选择

清创时冲洗液的选择无统一标准,目前主张创面用生理盐水冲洗,创面感染者先用双氧水冲洗,再用生理盐水冲洗。有研究[9]以林格氏液冲洗伤口;也有研究[10]用碘伏消毒局部创口及周围皮肤;对于糖尿病足患者足部烧伤时有研究者主张用 3%～10%的氯化钠温水溶液浸泡创面[11]。临床上应根据创面情况选择合适的冲洗液,但一般建议不适用碘伏等有色溶液冲洗,以免影响对局部创面的评估。

1.3 清洁创面的方法

传统清洁创面方法是使用棉球擦洗伤口,易损伤新生的肉芽且棉纤维易残留引起伤口内异物反应,影响创面愈合。近年来研究者们提出涡流式水流冲洗伤口,既能彻底清洁伤口,减少分泌物对创面的刺激,对新生肉芽无损伤,还可降低创面细菌数量,控制创面感染。缪学勤等[12]比较了涡流式冲洗法(实验组)与传统棉球擦拭法(对照组)的换药效果,对 30例Ⅱ°～Ⅲ°糖尿病足部溃疡患者应用涡流式冲洗法换药,方法:用 50m l注射器先后抽取双氧水和生理盐水以每秒 2ml的速度推出水流,由创面中心点环形向外冲洗,形成涡流式水流,反复冲洗直至伤口清洁。结果显示实验组伤口愈合率明显高于对照组,差异有显著性。

2 创面药物治疗

在早期彻底清创的基础上,辅以外用抗炎、改善微循环、营养神经、去腐生肌、细胞因子等药物,对创面的愈合可起到协同作用。中药治疗糖尿病足有其独特的优势,将某些传统中药局部外敷,发挥其消肿止痛、去腐生肌、收敛等功效,可有效促进创面愈合。薛俊等[13]在西医基础治疗的基础上,利用冰黄药凝胶治疗糖尿病足溃疡,结果显示冰黄药凝胶中黄柏、乳香、冰片等成分具有明显抗菌解毒、消除炎性水肿、镇痛及提高非特异性免疫力的作用,治疗组在溃疡面积缩小、舒适度改善及总有效率方面均优于对照组。有研究发现[14]将生蜂蜜和云南白药按比例调匀涂抹于糖尿病足溃疡创面,每天换药,观察 4周后也得出类似结论。

缺血、神经病变和感染是糖尿病足的主要病因,因此中西药结合,局部用药,以改善微循环、增加局部血氧供应、营养神经和抗感染,可显著提高创面的治疗效果。王威等[10]运用中西药结合的配伍制剂治疗糖尿病足,取得较好的效果。该研究在全身综合治疗的基础上,局部创面清洁后,抽取舒血宁、山莨菪碱和庆大霉素注射液混匀,用雷夫诺尔纱布浸透湿敷固定,配合清创,每天换药一次,治疗 30 d后判定疗效。结果显示:治疗前后踝肱动脉压力比值、伤口总面积和空腹血糖等指标差异有显著性,治愈率达 76.2%。周倩等[15]将 88例患者随机分为四组,在内科综合治疗的基础上溃疡局部分别给予外用药治疗,比较四组溃疡肉芽组织开始出现时间、溃疡愈合时间、截肢率及死亡率的差异。四组分别为:黄芪组(黄芪加胰岛素)、贝复济(重组牛碱性成纤维细胞生长因子)组(贝复济加胰岛素)、联合组(贝复济加黄芪加胰岛素)和对照组(生理盐水加胰岛素)。结果显示:联合组溃疡愈合时间显著短于黄芪组和贝复济组,差异有统计学意义;黄芪组、贝复济组和联合组肉芽组织开始出现时间、溃疡愈合时间、截肢率及死亡率与对照组相比差异均有统计学意义。该研究也说明,局部应用中药或西药对于糖尿病足的治疗是有效的,中西药结合则可取长补短,发挥协调作用。

有些西药或细胞因子等也在糖尿病足部溃疡的治疗中应用广泛。溃疡创面使用胰岛素不影响血糖,却可加速局部组织对葡萄糖的利用,加速组织修复和创面的愈合,并且可以促进胶原活性,加速蛋白质合成,促进创面修复,许多研究中都在局部使用胰岛素[6,12,15,16]。在刘梅娟等[17]的研究中,对 54例糖尿病肢端感染患者每日定时碘伏稀释液局部浸浴患肢,每次 30m in,所有患者于治疗后 1～4个月内完全愈合。碘伏中的有效碘可使病原体内的蛋白质变性沉淀而致病原体细胞死亡,达到消毒杀菌的目的。碘伏稀释液局部浸浴既有利于减少疼痛,控制感染,又能有效改善局部循环。成纤维细胞生长因子应用于糖尿病足部溃疡的治疗,可促进创面毛细血管再生,改善局部血液循环,加速愈合,还可在创面上形成一层保护膜,预防创面感染。研究表明[16],配合降血糖、抗感染治疗,局部使用成纤维细胞生长因子可明显提高治愈率,缩短愈合时间,且未发现过敏及其他不良反应。

3 其他治疗方法

研究者对其他方法治疗糖尿病足部溃疡的效果也进行了探索。腔内超声消融术治疗血管阻塞性疾病是一种兼有手术和介入操作的新方法,其机制有空穴作用、机械破碎作用和间接助溶作用,近年来用于治疗糖尿病足,取得了较好的效果。对 87例接受超声消融术治疗的糖尿病足患者进行回顾性分析,结果显示,76例获得治疗成功,有效率达 87.4%,加强术前、术后护理可提高超声消融术治疗糖尿病足的有效率[18]。

半导体激光可通过降低血管壁的通透性减轻水肿,还可激活巨噬细胞系统的功能,起到抗感染作用,有研究者将其运用于糖尿病足部溃疡的局部治疗,得出结论:应用半导体激光可加速糖尿病足溃疡的愈合[19]。

干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术,为糖尿病足患者带来了新希望[20]。陈兵等[21]进行了一项随机对照研究,细胞移植组予肌内注射法行扩增后自体骨髓间充质干细胞移植,移植后 1个月移植组患者患肢疼痛、冷感、间歇性跛行均有所改善,踝肱指数、双下肢血管显像血流灌注有所增加,与常规组比较差异有显著性。

4 新型敷料的应用

随着各种新型保湿伤口治疗产品的问世,慢性皮肤伤口的治疗也上升到了一个新的台阶。新型敷料具有吸收性好、透气、无创性、保湿等优点,有利于伤口的愈合,也极大地减轻了换药引起的疼痛。有研究表明新型交互式敷料用于治疗糖尿病慢性伤口,伤口愈合的显效时间、愈合时间和换药次数均明显小于对照组,差异有显著性[9]。

5 小结与展望

糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一,应在控制血糖、合理饮食的基础上加强糖尿病足部溃疡的局部治疗,最大程度地保留肢体,降低致残率和病死率。及时彻底清创是糖尿病足部溃疡治疗的重要环节,可清除创面坏死组织,降低表面细菌数量,刺激肉芽组织生长;选择正确的溶液和方法冲洗伤口、根据创面情况选择合适的清创方法可提高清创效果。创面用药可改善局部缺血状况,还能起到抗炎、止痛、促进创面修复的作用。超声消融术、半导体激光及新型敷料的应用对糖尿病足部溃疡的治疗也有一定效果。目前针对糖尿病足部溃疡的药物治疗尚无一致定论,药物种类繁多,但缺乏统一的用药原则作为指导,且对药物的效果评价标准不一;糖尿病足部溃疡与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关,如坏死组织清除过分反而会导致创面扩大,针对具体清创方法,如清创频率、清创时机的把握、清创原则及清创效果评价的研究较少,今后可对此进行进一步的探索。

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