病人参与病人安全管理的研究进展1)

李 娟,赵庆华,肖朝阳

病人参与病人安全作为新的医疗保健的关键元素越来越受到公众重视,并且这种行为被倡导作为督促医疗安全的一种重要方式[1]。由于疾病的不确定性和许多与疾病有关的问题决定了医疗服务的提供者不可能满足病人所有的需求和期望。病人的积极参与,能协助医疗服务提供者及时发现医疗过程中存在的问题和失误,找到解决问题的有效途径和方法[2]。病人作为医疗过程的接受主体,在大多数情况下,并未广泛成为医疗服务体系中的合作伙伴,并未全面参与预防医疗过失的发生。一些国家和地区的专业组织和机构对病人参与病人安全做了有益的调查和研究,取得了较好效果。因此,鼓励病人参与医疗安全、帮助识别和纠正不良事件发生正兴起并成为一个值得探索的广阔领域。

1 病人参与病人安全的概念

病人安全(patients safety)是指在医疗过程中采取必要措施,避免或预防病人的不良后果或伤害,包括预防差错(error)、偏倚(bias)和意外(accident)[3]。病人参与病人安全是指病人和消费者是医疗服务工作的中心,通过自身参与行为,协助医疗服务者减少和避免危害病人健康的一切医疗过失[3]。

2 全球病人安全工作现状

WHO世界卫生组织自20世纪90年代开始,在美国、英国、澳大利亚、新西兰、加拿大等发达国家搜集了大量有关不良事件对病人安全危害的数据信息,数据资料的统计分析显示,在美国有3.7%的住院病人导致伤害;在澳大利亚,有16.6%的住院病人导致伤害,其中约一半可以避免;在英国,有10%的住院病人导致伤害,其中约一半可以避免;在新西兰,有12.9%的住院病人导致伤害,其中约35%可以避免;在加拿大,有 7.5%的住院病人导致伤害,其中约36.9%可以避免[1]。据美国医学院(Instituteof M edicine,IOM)报告估计,每年医院由于医疗失误(medicine error)而导致死亡的人数为4.4万～9.8万,高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数[4]。发展中国家因基础设施不完备、药品及医疗资源相对匮乏、管理不力、控制感染能力较差、技术能力相对薄弱等原因,导致的医疗失误事件可能性远远高于发达国家。

3 病人参与病人安全的组织发展及相关任务

面对全球医疗安全现状,卫生保健相关机构意识到病人作为医疗的接受主体应采取必要行动来维护自身安全。2000年,澳大利亚成立了“澳大利亚医疗安全与质量委员会(Australian Council for Safety and Quality on Health Care)”,其目标之一就是让病人参与到自己的医疗护理活动中来,监督和预防医疗过失[5]。2001年,英国建立国家病人安全机构(National Patient Safety Agency,NPSA)。该机构成立“病人参与病人安全委员会”,鼓励病人主动参与病人安全[6];2004年,WHO创立了全球病人安全联盟(以下简称联盟),联盟已拥有包括中国在内的192个以上的成员国。联盟旨在协调和改善国际病人安全,并提出了“病人参与病人安全(PPS)”行动计划,PPS项目的意义在于,鼓励病人及其家属积极参与到病人安全行动中来,力求通过有效的方式听取和收集病人及家属对安全的意见和建议,协助医疗服务提供者尽可能避免医疗过失,保证病人安全[3];联盟于2005年11月底在英国伦敦成立了“病人参与的安全工作室”,鼓励和引导病人发现护士发现不了的危险因素,为护士提供大量的改进意见[7]。2006年,美国卫生保健组织资格认证联合委员会(JCAHO)发起“大声说出来”计划 ,呼吁病人为保证自身安全采取主动向医护人员表达有关想法的行动[8];2004年,WHO首届病人安全世界联盟日大会在中国上海召开,为我国推广病人安全策略奠定了一定基础。2008年,我国卫生部制定“十项病人安全目标”[9],主动邀请病人参与医疗安全管理,尤其是在病人接受手术(或创伤性)前或药物治疗前。

4 研究现状

目前国内外针对病人安全的研究更多的是从医疗机构、医护人员的角度评估关注病人安全。作为病人安全的主体,病人自身在病人安全中的作用尚未受到足够的重视。由于病人参与病人安全的重要性日益明显,许多学者和机构就病人参与病人安全为主题深入研究。V ikki[10]的研究结果显示,信任病人参与医疗安全的行为会刺激增强病人督促医疗安全的责任意识。英国引入了“近似命中”概念[11],结论是:在每一个重大事故之前,总会有300个(次)左右的偶然因素使这个重大事故没有发生,将“近似命中”概念运用于医疗研究的结果显示病人的主动参与是发现和预防医疗过失的重要防线。病人参与病人安全的干预行为成为正常的可能,国际上已经有显著的兴趣探索病人参与改善病人安全的研究并取得一定的效果。因国情不同,我国的该项研究还处于起步阶段。

4.1 角色研究 传统的病人角色是过度依赖医护人员,对个体维护自身医疗安全的重要作用缺乏认识和行动[12]。随着医学模式的转变,病人逐步意识到参与医疗活动对保持个体健康的重要性,其在医疗过程中的角色转换也成必然趋势。在美国,病人角色被定位为医护人员的安全合作伙伴,帮助医护人员识别和避免不良事件[13]。Rachel[14]的角色研究认为,在医疗护理过程中,病人的角色定位由被动接受变为主动参与,参与形式可能比其他方式更能促进自身的安全,病人可以充当医疗安全的“安全缓冲器”角色,但他们的安全责任必须由医护人员承担。

4.2 病人参与的影响因素研究 有研究显示:5个相关性因素能影响病人的参与:病人相关性(如病人特性)、疾病相关性(如疾病严重程度)、医护人员相关性(如医护人员的知识和信仰)、医疗环境相关性(如一级或二级护理)、任务相关性(如病人参与安全的行为是否挑战了医护人员的执业能力)[14]。Johnstone等[13]研究认为,病人的文化、民族和信仰背景也会在一定程度上影响病人对参与的认可度和行为,这需要人文可行的政策和跨越整个医疗系统的实践适当支持,并认为在这个问题上还需要深入研究。Mayo[1]的研究认为,病人角色的转换、缺乏医学知识、自信不足、各种社会人口学参数及并发症等因素都会影响病人参与医疗安全的行为和能力。一些因素影响了部分医护人员不愿接受和推广病人参与医疗护理安全的行动,主要包括医护人员仍然想控制医疗护理、时间有限、个人信仰、疾病类型和对病人陪护及家属的培训等[1]。

4.3 病人参与意愿研究 Amy等[15]对美国11个医院的2 078例出院病人进行参与意愿度调查,91%的病人认为自身参与可以帮助预防错误,91%的门诊病人非常愿意问起药物的目的,85%的住院病人愿意询问他们的治疗护理情况,总体上病人愿意通过特定的行为方式参与督促医疗护理安全,愿意就很有可能采取行为,预防错误的行为又能增加病人的愿意感。病人参与安全意愿还具有一定的选择性和特点,Davis等[16]对伦敦市某教学医院80例术后病人的调查显示,受教育程度较低或失业病人、尤其是男性很少愿意对医护人员的执业能力提出挑战性问题,更愿意询问治疗的实际问题。受过教育的病人,尤其是女性更愿意向医护人员的执业能力提出挑战性问题。万学英等[12]对我国泰安市某医院130例病人调查显示,86.92%的病人愿意积极主动地参与自身的医疗护理活动。

4.4 病人参与的效果研究

4.4.1 有助提高诊疗效果 病人积极介入自身的医疗护理中,向医护人员提供详尽的病史资料,并在其过程中及时地反馈信息,是保证诊断、治疗、护理准确有效实施的重要条件之一[12]。Angela[17]综合许多相关研究认为,病人有一个关键的作用在于帮助医生作出正确的诊断,共同决定适合的治疗方案,选择有经验及安全的医护人员,提高治疗效果,但病人参与提高治疗效果的程度又是一个相对未知领域,无论在实际或道德上都无疑会出现一些问题,还需要更高质量的研究结果证明。

4.4.2 识别和纠正不良事件 相关文献报道,医院最常发生错误的是药物和手术治疗过程中,其中用药为首要安全问题[18,19]。美国用药失误占住院病人所有伤害事件的20%,每年导致7 000人死亡[20]。病人是预防药疗错误的第4条防线[12],通过问为什么自己接受这种药物治疗,以证明药物的正确、剂量和途径。W eingart等[21]研究证实,病人能识别影响他治疗护理的不良事件,许多被病人识别出来的不良事件没有记录于医疗报告并无法进入医院不良事件报告系统。如显示,有5%的病人问起医护人员是否洗手,17%的病人了解伤口清洁情况[15]。全球病人安全联盟所面临的第一挑战就是清洁的医护是安全的医护问题[2],鼓励并教育病人主动询问医护人员的洗手及清洁问题对于病人参与感染控制有重要作用。

5 未来趋势

倡导病人参与病人安全活动,孵育病人安全文化将成为卫生保健事业发展中不可阻挡的潮流。20世纪的卫生保健由专业人员主导[3],而21世纪的卫生保健将由病人来主导。病人参与病人安全的效果日益凸显,相关研究将继续向更深的层次去探索。

6 小结

促使病人作为医疗合作伙伴能帮助识别医疗失误的行为是一种提高病人安全的有效方法。病人是医疗过失的受害者,对自身的医疗安全过程应享有监管权。当然,病人的参与对医护人员的执业能力及医疗过程的传统程序提出了严肃而全新的挑战,有关卫生机构和医护人员须正视这种不可逆转的趋势,将病人视为医疗安全合作伙伴,鼓励病人参与医疗监管、培养其对医疗服务的风险意识、分享造成病人伤害的方法,传播相关研究经验并继续该领域的探索,共同减少不良事件的发生,避免意外伤害,挽救本不该失去的生命。

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