以问题为中心的案例教学法在温病学教学中的应用

河北医科大学中医学院 靳红微 杨洪霞 徐江红（石家庄 050091）

以问题为中心的案例教学法实际上是将PBL教学法（即是以问题为基础的学习，以问题为引导，学生自学讨论为主体，教师为主导的教学方法［1］）与案例教学相结合的一种教学方法。该教学法将两种教学方法有机结合，非常适于《温病学》的学科特点及教学要求，能更好的激发学生学习兴趣，活跃课堂氛围，训练和提高学生辨证论治技能，缩短温病学理论与临床实践的距离。笔者在2007级中医系和2007级针推系学生中采用了以问题为中心的案例教学法，取得很好的教学效果，现总结如下。

1 案例教学法在《温病学》教学中的应用基础

1.1 《温病学》的学科特点 《温病学》是中医临床基础学科的重要课程。对指导温病的诊治有很强的临床实践性。它的卫气营血辨证和三焦辨证理论体系既是中医临床各科的基础，又兼具中医基础学科的性质;同时温病学独特的临床辨证思维方式和处方用药特色，是中医专业学生必须掌握的基本技能。因此《温病学》兼具基本理论、基本知识和基本技能为一体的学科特点，是以问题为中心的案例教学法实施的基础。

1.2 丰富的温病学医案 历代医家丰富的温病医案，为案例教学法的实施创造了有利的条件。然由于中医本身的特殊性决定了对同一病证可以有不同的诊疗思路，有时很难说医者给出的就是最佳治疗方案。这就需要教师在引入案例的同时必须不断的提出问题，并和学生一起寻找解决问题的方法。需要我们在不断的提出问题和不断地解决问题的过程中掌握知识，完成了温病临床基本技能的培养。体现了以问题为中心的案例教学法在温病教学中的优越性、实用性。

2 案例教学法在《温病学》总论中的应用

根据教科书的内容、学科知识点、课程的前沿知识等提出问题 （即留问题+回答问题+解决问题+再提问题），同时纳入案例辅佐。但由于温病学课时所限，不可能将所授内容均使用案例，必须有选择有目的引入案例。因此笔者在《温病学》总论教学中采取了重点、难点内容纳入案例的方法。

2.1 重点内容引入案例 《温病学》总论部分的教学，是以温病的基本理论和基本知识为主，在整个《温病学》的教学中占有重要的地位，但由于各章节之间教学体例不尽相同，加之与前期课程重复内容较多，很容易使学生感到乏味，而失去学习兴趣。针对《温病学》总论的学科特点，笔者在提出问题的同时，重点部分引入病案作为辅佐，以加深对重点内容的理解和掌握。如为了让学生理解和掌握温病的特点这一重点内容，笔者通过引入内科杂病医案和温病医案的诊治过程的对比，使学生理解和掌握了温病以发热为主症，具有季节性，传染性，病机演变的规律性以及发病急、病情重、传变快、变化多等不同于内科杂病的四大特点。又如温病辨证一章，在讲到卫气营血辨证内容时，就将叶天士卫气营血论治大法的临床意义以及医家之间对卫气营血论治大法不同的理解和不同的观点作为问题作业留给学生，通过提出问题－自学解疑－重点讲解－总结归纳［2］4个环节，完成对卫气营血治疗大法的进一步掌握和理解。即根据提出的问题，采取课下分组讨论的形式，最后形成文字的总结，在“温病的治疗”这一章时进行课堂讨论。首先由学习小组成员代表到讲台阐述本组对叶天士等医家对卫气营血论治大法的理解及不同的观点，其他同学可做补充，最后由教师进行引导性总结的同时，通过引入临床病例来说明叶天士“到气才可清气”等治疗原则的临床实用性和正确性;通过引入中医治疗流行性出血热时必须早用活血化瘀药促使其越期的临床病例，来证明姜春华教授“截断扭断论”的临床指导意义和实用价值。由此使学生进一步理解了叶天士用“到”和用“入”来规范温病治疗大法的临床意义之深刻。

2.2 难点内容引入案例 对温病学教学难点的讲解，若能配合案例，可使教学效果得到很大的提高。如新感温病和伏邪温病的区别，从教学体例上看条理清晰、层次分明，但真正理解就比较困难，此时教学中通过引入案例来加以说明，使学生通过实际病案学习，就能很容易的理解和掌握新感温病与伏邪温病在发病特点、症候表现及病机发展、治疗用药等方面的不同。进而明确新感与伏邪的意义在于区别温病初起的不同发病类型;说明部位浅深、病情轻重和转化趋势;确立不同的治疗原则。使难点内容形象化，便于学生理解和掌握。使枯燥乏味的教学过程，变得活跃起来。使学生能很快掌握所学知识、做到学以致用的同时，缩短了温病理论与临床的距离。

3 案例教学法在《温病学》各论中的应用

温病学各论部分的教学，是以温病临床常见病为主，属于温病的基本技能部分。根据温病学各论的教学内容和特点，我们在重点培养学生建立温病辨证思维模式的过程中，仍然采取PBL教学法与案例相结合的教学方法。除对温病的重点证型引入案例之外，在每一温病结束时遵照由浅到深、由易到难、由简单到复杂的原则引入3～6例病案。对风温辨证施治的讲解，采取了对重点证型引入案例和该病结束时引入案例的方法。以培养学生的辨病识证技能和辨证论治技能，提高学生临床诊断的正确率，辨证的准确率和治疗的有效率。

3.1 重点证型引入案例 重点证型多属临床常见证型，通过引入案例，不仅可增强学生对温病辨证识证要点的把握，而且加深对温病临床辨证识证思路的掌握和应用，利于学生辨证施治技能的提高。

3.2 每一病后引入案例 病后案例分析不仅是对该病的总结，更是对临床技能的培养。通过由单一脏腑为患到多脏腑受累，由与教材基本一致的简单病症到复杂病症，由现代医案到古代医案，采取由浅到深、由易到难、由简单到复杂案例分析。使学生在辨病、识证、选方用药过程中把握温病辨证论治的思维模式，体会温病理论对临床实际的指导作用，实现从理论到实践的转化，缩短温病理论与临床的距离，提高学生解决实际问题的能力。

4 体会

PBL教学法是以问题为基础的教学方法，［3］世界教育联合会在1993年世界医学教育高峰会议上建议采用PBL教学法并指出:“PBL教学法可使学生精于分析、综合和评价问题，掌握解决临床实际问题必须具备的基本技能。”［2］所以美国在1986年就提出:教学案例能够阐明种种教学问题，案例教学应成为教学专业的主要教学方法。［4］这两种教学方法从教学目的和教学方式上既有相同之处，又各有各的特点，将二者有机地结合起来，非常符合《温病学》的学科特点，从而改变了以往师生之间只是传授者与吸收者之间单向传输，被动地吸收，讲多少、听多少，即所谓填鸭式教育的模式。

在进行课堂教学设计时，问题的设计是激发学生探究的关键。因此要求教师做到:①问题必须能引出与学习领域相关的概念、机理和规律等知识。在设计问题时，首先要确定学生需要获得的基本概念、机理和规律，以此设计要解决的问题。②问题要能够激发学生的学习动机，鼓励他们自主的去探索、学习。③要能够随着问题的解决，自然地给学生反馈。④根据自己已有的经验及搜索的信息自我构建，来解决实际案例，从而提高有效的解决问题的技能。另外教学过程中引入案例时，应做到①明确的目的性:教学过程中主要通过一个或几个典型案例，使学生掌握温病的辨证论治思维模式，以提高学生辨证识证水平，提高分析问题和解决问题的能力;②较强的综合性:通过案例的学习，使学生不仅掌握基本理论、基本知识、基本技能，还要培养学生具有审时度势、权衡应变、灵活运用、果断决策的能力;③突出的实践性:案例教学是让学生在实际病案中充当医生角色，通过运用已有的知识，进行分析思考，得出自己的判断，做出自己的决策，实现从理论到实践的转化，提高分析问题、解决问题的能力。

总之笔者于2010年开展了以问题为中心的案例教学法的探索和实践，增强了学生的学习目的性，激发了学生的求知欲，调动了学生的主观学习积极性，达到了培养和提高学生分析及解决问题的能力的目的，体现了以问题为中心的案例教学法具有明确的目标性、深刻的启发性、充分的自主性、强烈的综合性、突出的实践性、及时的评价性和密切的合作性等优点。

［1］ 杨耀防，国旺华.以问题为中心教学过程相关问题的探讨［J］.国外医学·医学教育分册，1995，16（1）:4

［2］ 于征森，陈晶.浅谈PBL教学法在中医高等教育中的应用［J］.中医药学刊，2006，24（1）:151－152

［3］ 余咏，胡华.应用PBL教学法进行临床护理带教的尝试［J］ .2003，17（6）:663

［4］ 姜静．案例教学法在学科教育学课程中的运用［J］．高等理科教育，2005（4）:133－135

（2010－09－23 收稿）