腹腔内隐睾伴肠梗阻三例临床分析

顾栋华，钱 麟，陈建刚，郑 兵

(南通市第一人民医院泌尿外科，江苏 南通 226001)

本文总结分析我院2006年1月至2011年6月收治的3例腹腔内隐睾致肠梗阻，现报道如下：

1 资料与方法

本组3例患者均为成年男性，年龄34～56岁，平均45.3岁，3例患者均以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气急诊入我院，其中2例患者入院时既往有隐睾病史，查体时候发现腹部膨隆，阴茎大小正常，阴毛分布正常，2例患者均发现右侧阴囊空虚，右侧腹股沟处未扪及包块；1例患者未提供隐睾病史从而忽视了阴囊检查。3例患者均行腹部B超、平片以及全腹部盆腔CT检查，其中1例患者CT发现右侧下腹部一7 cm×9 cm×7 cm大小包块，与周围组织有粘连，考虑阑尾炎伴脓肿形成。其余2例患者均未发现腹腔以及盆腔有明显包块，3例患者均行保守治疗无明显缓解甚至症状加重，故均行全麻下剖腹探查手术。1例术前CT发现右侧下腹部一7 cm×9 cm×7 cm大小包块的术中发现阑尾正常，右下腹一7 cm×9 cm×7 cm大小包块，与周围肠管粘连致肠梗阻，手术中扪及包块质地较硬，且有精索组织，结合右侧空虚阴囊，术中考虑右侧腹腔内隐睾且有恶性病变可能，故予以将其与肠管彻底分离，结扎精索，切除右侧睾丸送病理切片。1例术中发现右侧游离睾丸组织，大小4 cm×3 cm×3 cm，其与右侧腹壁之间形成一索带压迫肠管，术中离断索带解除肠管压迫，估计精索长度可达右侧阴囊后，将右侧隐睾表面腹膜分离结扎，使右侧隐睾置于腹膜外，并且充分游离右侧精索，关闭腹腔，取右侧腹股沟5 cm切口，切开各层，找到内环口，将右侧隐睾提出沿着右侧腹股沟放入右侧阴囊肉膜与皮肤之间。1例术中发现一睾丸组织，大小约1.5 cm×1.5 cm×2 cm，位于左下腹，结合左侧阴囊空虚考虑左侧隐睾，其与肠系膜粘连使肠管牵拉成角，造成肠梗阻，术中松解粘连恢复肠管自然曲度，检查其精索长度以及睾丸大小均不宜行睾丸下降固定术，予以切除。

2 结果

1例病理切片示右侧睾丸精原细胞瘤，行放疗以及化疗，随访四年后失访；1例病理切片示左侧萎缩睾丸组织，生精细胞减少，随访至今；1例行右侧隐睾下降固定术，睾丸大小正常，未有癌变。3例患者随访过程中均未再发肠梗阻。

3 讨论

3.1 腹腔内隐睾的诊断 在胎儿生长发育过程中，睾丸自腹膜后腰部下降，于7～9个月时降入阴囊，出生时未下降者亦多在出生后短期内降入阴囊，但如果出现索状引带异常或缺如、先天性睾丸发育不全、母体妊娠期缺乏足量的促性腺激素等因素就会导致睾丸下降不全即隐睾[1]，隐睾可位于肾下极至腹股沟管的任何部位，一般分为腹股沟管型、腹内型、管外型、不可扪及型，其中最多见的是腹股沟管型，而腹腔内的隐睾发病率不高[2]，本组3例患者均是因急性肠梗阻入院，其中2例患者提供了隐睾的病史，体格检查的时候发现右侧阴囊空虚，且在腹股沟也未扪及睾丸组织，术前的辅助检查未发现腹腔内隐睾，1例患者未提供隐睾的病史，术前胃肠外科医生未有对阴囊作出必要的检查，3例患者均在术中发现隐睾，其中1例已经恶变，故对于有隐睾病史的肠梗阻患者体格检查尤为重要，对于术前体格检查发现有阴囊空虚的肠梗阻患者尤其考虑为隐睾原因引起，同时在术前的B超以及CT检查中注明腹腔内隐睾可能，为辅助科室的诊断做出帮助。目前用于腹腔内隐睾的诊断辅助检查主要有B超MRI以及CT，同时怀疑有恶变的睾丸促性腺激素(HCG)以及甲胎蛋白(AFP)也是很有意义的辅助检查项目，由于本组3例患者均为急性肠梗阻入院且保守治疗无效，辅助检查项目受限，对于腹腔内隐睾的诊断帮助有限，随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜对腹腔内睾丸的诊断也越来越受到关注，一方面腹腔镜可以起到诊断的作用，其诊断率也较高，可达90%～100%[3]，另一方面也可以起到治疗的作用。但是对于本组患者由于都是急性肠梗阻，腹腔镜的应用条件不足，本组患者中有一例患者术中发现已经有恶变并且有局部粘连，术后诊断才发现是精原细胞瘤，诊断已经较晚，教训深刻，故对于泌尿外科医生来说应该将隐睾知识对患者进行普及。

3.2 腹腔内隐睾的治疗 腹腔内隐睾一般都需尽早手术治疗，但是本组3例患者均是因为急性肠梗阻就诊入院，入院后根据病史以及体格检查发现有隐睾，术前也没有考虑到肠梗阻与隐睾有关，故在肠梗阻且有隐睾病史的患者治疗中要充分考虑隐睾引起，术前应该请泌尿外科医生会诊，手术探查中应该仔细注意腹腔内隐睾的位置以及精索的长度，对隐睾做出相应的处理。对于成人型隐睾合并肠梗阻的患者首要任务是解除肠梗阻，在解除肠梗阻的同时，视隐睾的具体情况做出处理：隐睾发育较好且精索长度足够，可行隐睾下降固定手术。由于腹膜缺乏伸展性，所以包绕精索的腹膜组织应予以彻底剥除，以使迂曲的精索血管拉伸、长。若精索仍短而不能将睾丸放入阴囊底部，可于内环内侧切开腹横筋膜,直至耻骨结节处，向盆腔游离输精管[4]。睾丸及精索经腹壁下血管下方由海氏三角处经外环口穿出，可使精索更进一步的内移，使精索组织长度获得增加。如果隐睾发育较差或者精索长度不足应该行隐睾切除手术，但是也有学者认为隐睾发育好但是精索长度不够可以行Fowler-Stephens手术[5]，以达到缩短睾丸下降的距离。但在截断睾丸动脉前应该先行Fowler-Stephens试验，以确定侧枝循环是否存在及睾丸的血供是否会受到影响。其方法是先以哈巴狗钳在输精管汇入精索以上位置暂时阻断精索血管观察5 min了解睾丸的色泽与质地有无变化，然后在睾丸白膜上做一小切口，如有持续5 min以上的新鲜出血，说明侧枝循环血供良好，适合做Fowler-Stephens手术。但是此手术方式有一定的睾丸萎缩的发生率，且有学者[6]以大鼠实验研究证明此手术可能导致激素分泌减少，故此手术对于生育的影响尚待研究。如果发现隐睾已经有恶变应该及时切除，术后予以放疗化疗。另外腹腔镜在隐睾下降固定术中的应用也越来越被广大学者接受，腹腔镜治疗隐睾的优点在于[7]术中对精索及输精管周围的筋膜组织不做过多游离，而是游离大部分的精索以及输尿管表面的后腹膜组织及鞘状突膜组织，减少了对精索及输精管的血运影响。

[1]黄澄如.睾丸先天异常[M]//吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社,1993：745-748.

[2]姜书传.31例高位隐睾症的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(7)：301.

[3]张灿炎,唐 敏,欧阳迪.成人腹腔型隐睾并肠梗阻五例临床分析[J].腹部外科,2004,17(1)：58.

[4]李 敏,杨金瑞.230例隐睾临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5)：348-350.

[5]余明年,黄展鸿.应用Fowler-Stephens法行高位隐睾下降固定术15例[J].中华小儿外科杂志,1999,20(6)：354-355.

[6]唐达星,孙 革,Zachariou Z.腹腔镜下精索血管高位离断后大鼠睾丸的形态学改变[J].中华小儿外科杂志,2004,25(5)：448-451.

[7]郝春生,叶 辉,李 龙,等.腹股沟可触及睾丸的隐睾的微创治疗[J].中国微创外科杂志,2009,9(3)：222-224.