折叠双皮岛游离腹直肌皮瓣修复颊部洞穿缺损

张森林，徐金科，曹罡，董震，陈伟，刘秉尧，孟昭业

0 引言

腹直肌皮瓣自1977年发明以来，一直用于乳房再造，是目前用于乳房再造最主要的组织瓣。1986年，Jones等［1］开始应用游离腹直肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后遗留的缺损。该组织瓣血管蒂可靠，解剖变异少，血管管径粗，易于吻合成功;组织瓣制备过程中不需改变体位，允许实施双组手术。目前，腹直肌皮瓣仅次于前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣，成为头颈重建外科领域应用最多的游离组织瓣之一［2－3］。我科于2007年11月至2009年7月应用折叠双皮岛游离腹直肌皮瓣修复4例颊部洞穿缺损，取得良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料本组4例患者中，男3例，女1例，年龄47～69(平均62)岁;其中颊黏膜癌2例，牙龈癌2例;肿瘤切除术后遗留的颊部洞穿缺损大小:皮肤缺损3 cm×4 cm～5 cm×9 cm，黏膜缺损3 cm×3 cm～6 cm×7 cm。

1.2 手术方法4例口腔癌均常规进行肿瘤扩大切除术(包括邻近的下颌骨)+同侧功能性颈淋巴清扫术(1例保留颈内静脉，另3例保留静内静脉、胸锁乳突肌和副神经)，用钛接骨板桥接下颌骨缺损两端以保持患者正常的咬合关系。

按颊部洞穿缺损的大小设计垂直向腹直肌皮瓣。在弓状线上方的脐旁区，于腹直肌表面标记皮瓣的范围。沿切口线切开皮肤、皮下组织及腹直肌鞘的前层，再沿上部切口线切断腹直肌，将肌肉连同其表面的皮岛从腹直肌鞘后层的表面翻起，在弓状线附近的肌肉外侧和深面觅得血管蒂后，沿其向近中解剖至髂外动脉处。在组织瓣下缘血管蒂进入腹直肌处切断腹直肌，形成以腹壁下动静脉为蒂的肌皮瓣。待受区血管制备完成后，在腹壁下动脉起点处切断血管蒂。将获得的游离腹直肌皮瓣置入颊部缺损区，将腹壁下动、静脉分别与同侧颈部的颌外动脉和面总静脉吻合。按照颊部黏膜和皮肤缺损的大小，在肌皮瓣的皮肤面适当位置横行切开皮肤和皮下组织直至肌筋膜表面，折叠后形成2块皮岛。近蒂端皮岛修复黏膜缺损，远蒂端皮岛修复皮肤缺损。在关闭腹部供区创口时，先将腹直肌鞘前层的外侧缘向中线拉拢与腹白线对缝，或与腹直肌鞘的后层缝合在一起，再缝合皮肤和皮下层。放负压引流，置腹带固定。

1.3 典型病例男，56岁，因右下颌后牙区牙龈渐进性溃烂6月余入院。检查:右颊部明显隆起，可触及4 cm×5cm肿块，质中等偏硬，边界不清，与下颌骨和表面皮肤粘连，表面皮肤充血。右下颌后牙区颊侧牙龈、前庭沟和邻近的颊黏膜有大小约2.5cm×4.0 cm溃烂，边界不清。右侧上颈部可触及大小约1 cm×1.5cm肿大淋巴结，质地中等，活动。颊黏膜病变切取活检示:鳞状细胞癌。在全身麻醉下行右颊部肿瘤扩大切除术(包括下颌骨节段切除)+右侧功能性颈清扫+钛接骨板下颌骨桥接重建术+颊部洞穿缺损游离腹直肌皮瓣移植修复术。

2 结果

本组4例随访3个月至2年，移植皮瓣成活，面部外形恢复良好，张口不受限。腹部伤口愈合良好，无切口疝发生。典型病例术后随访6个月，皮瓣成活，颊部外形恢复良好，张口度3 cm。见图1。

图1 腹直肌皮瓣移植修复颊部洞穿缺损Figure 1 Rectus abdominis myocutaneous flap for reconstruction of through-and-through cheek defect

3 讨论

目前，可用于修复颊部洞穿缺损的组织瓣有带蒂的额部皮瓣和胸大肌肌皮瓣，游离的前臂皮瓣、背阔肌肌皮瓣、大腿前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣和腓骨肌皮瓣，以及双组织瓣复合移植。采用额部皮瓣，在额部供瓣区会遗留明显的瘢痕畸形。胸大肌肌皮瓣具有较多的组织量，适于修复大面积缺损，但对于胸部丰满的女性患者，需同时切取部分乳腺组织，组织瓣过于肥厚，折叠修复颊部缺损时会显得臃肿，且在胸部供区遗留不对称畸形［4］。前臂皮瓣切取方便，血管管径粗，且与颌下受区血管管径一致，易于吻合成功;皮瓣厚度薄，折叠后修复上颊部和近口角区的前颊部洞穿缺损而不会出现组织臃肿;但前臂皮瓣薄，用于修复下颊部缺损时会显得组织量不够，且在前臂供区遗留明显的瘢痕畸形［4］。背阔肌肌皮瓣切取时需变换体位，给手术带来不便，年老体弱或心功能不全者术中变换体位易发生麻醉意外。大腿前外侧皮瓣和小腿外侧皮瓣均存在供血管变异大，能获得的血管蒂短、管径细，在吻合血管时需要具备较高的显微外科技术［5］。腓骨肌皮瓣用于修复颊部洞穿缺损时，可以很好修复同时存在的下颌骨缺损，但需制备双皮岛。制备双皮岛的前提条件是小腿外侧皮肤具有2个或2个以上合适的腓动脉穿支血管，能满足这个条件的仅是少数病例。原因包括:①很多患者的小腿外侧仅有1个合适的穿支血管;②虽然有多个穿支血管，但管径太小，不适合作皮岛的营养血管;③穿支血管的位置不合适，如位置过高或过低，或者2个穿支血管之间相距太近，难以分离。因此，能制备双皮岛的腓骨肌皮瓣仅为少数［6］。另外，切取腓骨肌皮瓣，会有少数病员出现踝关节不稳等并发症。应用双组织瓣移植修复，会大大地增加手术时间、供区并发症和皮瓣移植失败的概率。

以腹壁下动静脉为血管蒂的游离腹直肌皮瓣在大型头颈部缺损修复中占据着十分重要的地位。腹壁下动脉在腹股沟中点处起自髂外动脉，斜向上内，经腹直肌外侧缘走向肌肉的后方，并沿其纵轴向上行走，在脐旁上方与腹壁上动脉吻合，形成桥动脉。腹壁下动脉的肌外长度约109 mm，起始处外径2.7 mm。弓状线以下，腹壁下动脉很少有分支。腹壁下动脉主干在入弓状线以后，沿途发出节段性分支供应肌肉，并有肌皮动脉穿支穿过肌肉供应其表面的皮肤。有2条腹壁下静脉与动脉伴行，在起点处外径约3 mm。因此，腹直肌皮瓣的制备简单，可获得的血管蒂长，管径粗，易于吻合成功;肌皮瓣的血供丰富，面积大，适合于修复头颈部大范围缺损或洞穿缺损［7－8］。但对于肥胖患者，组织瓣会显得肥厚，可采用不带皮岛的肌筋膜瓣，仅包括腹直肌和前鞘，前鞘在口腔内将很快黏膜化。腹直肌皮瓣的另一缺点是可能形成腹壁疝，但处置适当还是可以避免的。本组将腹直肌皮瓣折叠后形成双皮岛，用于修复4例颊部洞穿缺损，取得满意效果。腹部供区伤口严密缝合后，腹带加压包扎，未出现腹壁疝等并发症。

［1］Jones N，Sekhar L，Schramm V.Free rectus abdominis muscls flap reconstruction of the middle and posterior cranial fossa［J］.Plast Reconstr Surg，1986，78(2):471.

［2］Butler CE，Levin JS.Reconstruction of large composite oromandibulomaxillary defects with free vertical rectus abdominis myocutaneous flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113(2):499-507.

［3］Cinar C，Arslan H，Ogur S，et al.Free rectus abdominis myocutaneous flap with anterior rectus sheath to provide the orbital support in globe-sparing total maxillectomy［J］.J Craniofac Surg，2006，17(5):986-991.

［4］张森林，孟昭业，董震，等.前臂皮瓣或胸大肌肌皮瓣修复颊部洞穿缺损［J］.中华整形外科杂志，2003，19(3):234-235.

［5］Loefflbein DJ，Holzle F，Wolff KD.Double-skin paddle perforator flap from the lateral lower leg for reconstruction of through-andthrough cheek defect-a report of two cases［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35(11):1016-1020.

［6］毛驰，俞光岩，彭歆，等.双皮岛游离腓骨瓣修复口腔颌面部复合缺损［J］.现代口腔医学杂志，2004，18(5):424-427.

［7］王成琪.王成琪显微外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2009:286-287.