腹腔镜治疗异位妊娠临床研究

赵桂君 高明月

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的任何部位着床［1］，孕囊一旦破裂，将引起腹腔内大出血，是妇产科最常见的急腹症。腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法。本院2005年1月至2009月9月采用腹腔镜治疗异位妊娠260例，收到满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 异位妊娠患者260例，年龄18～46岁，主要临床表现为停经，腹痛，阴道不规则流血，少数患者阴道有蜕膜排出，未孕型112例，有剖腹手术史31例，无明显停经史8例，失血性休克24例，其他均有不同程度腹痛。260例术前尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)均阳性，B超宫内均未见孕囊。11例B超未提示附件包块而有少量盆腔积液，行后穹窿穿刺抽出不凝血。其他附件区可探及大小不等包块。术前行阴道后穹窿或腹穿223例，其中213例穿出不凝血。260例均无腹腔镜手术禁忌证。246例术前明确诊断，14例高度怀疑者经腹腔镜确诊。

1.2 方法 使用奥林帕斯牌腹腔镜及配套手术器械，取脐孔外轮上缘为第一穿刺点，切口长10 mm，右麦氏点及左侧相对应点为第二、第三穿刺孔，切口分别为10 mm、5 mm，采用全麻。腹腔镜下大体检查盆腔及腹腔脏器，仔细查看子宫、双输卵管、卵巢、子宫直肠窝，根据妊娠部位和患者的生育要求决定所行手术方式［2］。术中吸净盆腹腔凝血块及积血，符合自家输血条件者用血液回输机进行自家输血。分离粘连，如输卵管病灶严重或无生育要求者则行输卵管切除，其步骤为:提起输卵管伞端，电凝后切断输卵管系膜及间质部，切断输卵管，并完整取出病灶。术毕用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，吸净冲洗液。保留输卵管者行开窗取胚术，其步骤为:选择输卵管增粗最明显部位，于输卵管系膜对侧输卵管最薄弱处沿输卵管纵轴切开输卵管壁，长度依妊娠物大小而定，自输卵管壁分离妊娠物并取出，输卵管壁出血点电凝止血。术后盆腔注入稀释的5-氟尿嘧啶(5-Fu，0.25 g稀释到0.9%氯化钠溶液200 ml)。对有生育要求的患者，术中同时行输卵管通液术，对不通者，可行对侧输卵管造口术或成形术。卵巢妊娠则电切部分卵巢组织，创面电凝止血。腹部3个小切口用4-0可吸收线行皮内缝合，无须拆线，外用爱可欣美肤贴。

2 结果

本组257例在腹腔镜下明确诊断并完成手术，中转开腹3例，1例因为粘连严重，肠管间粘连包裹，第一穿刺点进腹困难，中转开腹时证实肠管间粘连严重，子宫及双附件暴露困难，考虑腹茧症［3］，术中外科医师会诊共同辨别解剖解构，术中证实为右输卵管妊娠;急诊输卵管间质部妊娠2例，因病灶较大，考虑镜下电凝止血困难，而行中转开腹手术。260例异位妊娠中输卵管妊娠256例，卵巢妊娠4例;破裂型118例，流产型142例;保留输卵管98例，术中行输卵管通液39例，同时行对侧输卵管造口29例，1例输卵管妊娠术中同时行卵巢畸胎瘤剔除术;手术时间20～110 min，平均41 min;盆腔积血及血块0～3300 ml，术中出血10～50 ml;自体输血59例，回输血量250～1500 ml;住院时间3～7 d，平均 4.5 d。血 β-HCG 术后随访1个月均降至正常。所有病例术后病理均证实临床诊断，术后无并发症发生。无持续性异位妊娠发生。

3 讨论

随着腹腔镜器械的不断更新和人们使用腹腔镜技术的逐步提高以及患者对腹腔镜技术的认识和需求，腹腔镜在诊治异位妊娠方面发挥了重要作用，在某些方面优于剖腹手术。从本文结果可以得出:(1)腹腔镜将诊断和治疗集于一身，特别对早期HCG弱阳性，B超不能确定附件包块的不典型异位妊娠，避免了不必要的剖腹手术，达到早期诊断，早期治疗的目的，更有利于实施保守手术，最大可能保留了患者输卵管，保留了生育功能和卵巢血运，据报道，腹腔镜保守性手术输卵管复通率达94.5%［4］;(2)腹腔镜手术对身体创伤小，手术时间短，切口小美观，易为患者接受，减少了术后感染，患者麻醉后恢复快，不影响肠蠕动，易排气，患者术后当日可下床活动，术后恢复快，明显缩短了住院时间，本组资料中平均住院天数4.5 d;(3)腹腔镜有放大作用，可发现残留在输卵管内的微小绒毛，减少持续性异位妊娠的发生;(4)腹腔镜术中可仔细观察肠管及肝区的积血情况，更彻底的清除血凝块，减少术后粘连，更有效的利用盆腔内出血，增加自家输血的血量;(5)腹腔镜手术术中直观了解盆腔及输卵管通畅情况，术中对有生育要求的患者同时可行输卵管通液术，对对侧输卵管异常的及时完成输卵管造口术或成形术;(6)腹腔镜手术术后宫内受孕率高，可能与腹腔镜手术的创伤小，术后粘连少，术后患者下床活动早有关，并减少再次异位妊娠的可能。对改善输卵管的生育机能具有重要意义，为广大患者所接受。总之，异位妊娠的腹腔镜手术治疗具有快捷、微创、并发症少，术后恢复快，住院时间短等优点。对于异位妊娠破裂、失血性休克的患者，主张在积极纠正休克的同时，尽快在全身麻醉下实行腹腔镜手术治疗，通过气腹腹内压的形成，阻止小血管继续出血且可减少内出血，防止休克加深，可在短时间内完成止血。只要抗休克到位，手术医师有娴熟的腹腔镜手术技巧，镜下行异位灶切除止血手术治疗，同样是一种安全、可靠的方法。近年我们采取第一穿刺点用10 mm带有保护鞘的trocar垂直于腹壁进行直接穿刺，此方法优于常规的气腹针穿刺形成气腹后再次盲穿刺的方法，减少一次盲穿步骤，进腹速度快，气腹针穿刺进腹后CO2充气速度快，缩短充气时间，在进行异位妊娠手术时为抢救创造条件。本组资料中有3例出血＞3000 ml，均即刻开通静脉，术中及时进行自体输血，在腹腔镜下手术成功。

注意事项:(1)保守性手术最常见的并发症是持续性异位妊娠(PEP)，是导致其再次治疗的主要原因［5］，如术后β-HCG升高，术后3 d β-HCG下降＜20%或术后2周β-HCG下降小于10%，均可诊断PEP［1］，在输卵管开窗取胚术时应尽可能清除绒毛组织，术中盆腔内可留置稀释的5-Fu，术后监测血HCG的下降程度，避免持续性异位妊娠的发生。(2)要掌握手术的适应征，对于血压低于60/30 mm Hg，一般状况差的患者，可选择开腹手术;对已明确或高度怀疑输卵管简质部妊娠的患者，可采取开腹手术，对要求腹腔镜手术治疗的输卵管简质部妊娠的患者，交待术中中转开腹的可能，术前备血。(3)术中可调整患者的体位，尽量冲洗吸净患者肠间及肝区的积血，利用血液进行自体回输，纠正休克状态及贫血并可减少盆腹腔间的粘连。(4)极早期异位妊娠未发生明显的形态学改变时，腹腔镜检查也不能明确诊断，此原因所致的输卵管妊娠腹腔镜漏诊率可达3% ～4%［6］，对B超未及明显包块，同时后穹窿未穿出不凝血者，可严密动态监测B超及β-HCG，待探查指征进一步明确后手术，以减少二次手术可能。

1 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.105，110.

2 林金芳，冯瓒冲，丁爱华，等主编.实用妇科内镜学.第1版.上海:复旦大学出版社，2001.194-208.

3 杨建芬，李宁，黎介寿.原发性腹茧症的诊断与治疗.中华外科杂志，2005，43:561-563.

4 华克勤，金福明，李斌，等.电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志，1998，33:627.

5 新宇，石一复.持续性异位妊娠.国外医学妇产科学分册，1999，26:150.

6 赖玉姣，徐巧霖，张俊娇.输卵管妊娠腹腔镜手术101例临床分析.中国微创外科杂志，2005，5:194-195.