先天性巨结肠患儿回流灌肠的护理进展

2011-04-08李晓凤

护理实践与研究 2011年14期

李晓凤

李晓凤:女，本科，主管护师

先天性巨结肠是以便秘为主要表现的一种消化道发育畸形［1］。回流灌肠既是一项有效的治疗措施，也是巨结肠根治术前必不可少的肠道准备［2］，其质量的好坏直接影响手术成效。为提高回流灌肠的质量，近年来，国内护理界同仁对回流灌肠用物的选择、灌肠的方法等方面做了大量研究，现综述如下。

1 肛管选择

1.1 橡胶肛管

橡胶肛管管壁厚、管腔小、弹性差，与组织相容性小，对黏膜刺激性强，但价格便宜，现临床上很少使用。

1.2 硅胶肛管

硅胶肛管质量轻、弹性好，与组织相容性好;管壁柔软，刺激性小;肛管头端较硬，便于顺利插入;管道透明，便于观察粪便颜色;此肛管价格较低廉，目前使用率最高。

1.3 改良肛管

1.3.1 一次性导尿管代替肛管魏平珠等［3］采用一次性导尿管给新生儿进行回流灌肠，其优点是此种导尿管质地柔软，大大降低了肠黏膜破损出血，减轻了患儿痛苦，降低了操作风险。

1.3.2 一次性硅胶透明吸痰管代替肛管戴月映等［4，5］采用一次性硅胶吸痰管给患儿进行回流灌肠，因其质地软、硬度适中，容易插入肛门，对黏膜刺激性小;该管多孔、腔大壁薄，液体进出流速快。

2 灌肠溶液种类和量

因为儿童对电解质、酸碱的调节能力不及正常成年人，所以灌肠液只能采用生理盐水［6］，不可用高渗盐水、温开水、肥皂水，因为高渗盐水易引起盐中毒，清水可引起低渗性水中毒，过多的肥皂水可引起碱中毒［7］。邢辉等［8］报道灌肠时注入50%硫酸镁溶液后再注入生理盐水，因为50%硫酸镁溶液在扩张的结肠内形成高渗状态可吸收组织间隙以松解和软化陈旧性大便，并其后灌入的生理盐水不易被肠黏膜吸收。谢立新［9］报道灌肠前先注入2%碳酸氢钠保留≥30 min后再注入生理盐水，因为大便pH多数偏酸性［10］，碳酸氢钠呈碱性，进入结肠后两者起中和反应，使大便分解化开，大便易于溶解排出。灌肠液总用量临床上多年来按常规灌肠量100 ml/(kg·d)进行回流灌肠［11］，反复多次灌洗，直至流出液清亮。胡丽君等［12］报道，在长期的临床工作中发现，按常规灌肠量难以将存贮的大便充分排除，常需增加灌肠量以保证效果;并通过研究总结出每次灌肠量较常规增加1倍，即每次200 ml/(kg·d)是安全有效的，而且增加灌肠量后，灌肠时间缩短的同时提高了灌肠效果，术后并发症明显减少，患儿整体住院时间缩短。

3 灌肠时患儿的体位

从正常的解剖学关系宜选择左侧卧位［2］。罗秀娟等［13］主张患儿取平卧位，屈膝略抬高臀部，双腿屈曲。李蔓玲［14］主张取截石位。刑辉等［8］主张取头低脚高位，使溶液向近端结肠流动，增加与大便的接触面。先天性巨结肠患儿经常便秘，经洗肠后部分大便和气体排出，不灌肠不排便;由于粪便长期积存，水分逐渐吸收形成粪石;灌肠应改变体位，不受固定体位的限制，如为两人操作时，可一人灌肠一人按摩腹部，让粪石充分溶解，使灌肠彻底。

4 回流灌肠时肛管插入的深度和方法

灌肠前应详细了解患儿病情，先阅读X线光片以了解病变类型，明确狭窄段的位置及长度。肛管必须插入扩张的结肠内，无论哪型巨结肠都要求肛管必须从扩张的远端逐渐插入到近端，使灌肠液到达扩张结肠的全部。所以插入长度一定合适，否则达不到灌肠目的［15］。插肛管时，边灌液边插管，动作要轻柔，同时要改变插管的方向［16］。一般在到达扩张段前的痉挛段有轻微阻力，此时先后退少许，再稍用力轻轻插入即有大量奇臭气体及粪便冲出，表明已到达扩张的肠腔［17］。插管切勿粗暴，避免引起肠黏膜损伤和并发小肠结肠炎时造成穿孔性腹膜炎。当肛管沾有较多血迹或灌肠液只进不出时，均提示有穿孔可能，应立即停止灌肠。

5 回流灌肠方法

5.1 传统的回流灌肠法

传统的方法是用肛管插入肠腔，以50 ml注射器抽取生理盐水，连接肛管，用手推入肠道内，随后抽出粪水，如此反复注入，抽出灌洗，其注入和抽出均处于开放状态，由于扩张的肠腔压力较大，操作过程中粪水经常喷出，污染操作者和环境。由于反复注入抽出灌肠液，次数频繁，灌肠时间长，患者、家属、护士均觉疲劳，费时费力。

5.2 多孔透明硅胶吸痰管灌肠法

戴月映等［4，5］选用一次性硅胶透明吸痰管，吸痰管的尾端接一次性三通管，使用一次性输液器或输血器按输液法插入灌肠液进行排气后连接三通管，三通管另一端接一次性引流袋或接大嘴注射器，反复进行灌洗的方法。此方法采用的一次性硅胶吸痰管质地软，硬度适中，容易插进肛门，对黏膜刺激性小，该管多孔、腔大壁薄，液体进出流速快，管道透明便于观察粪便颜色，减少堵塞，如遇堵塞，处理简便快捷。

5.3 气囊导尿管灌肠法

刑辉等［8］报道用气囊导尿管插入结肠扩张段，注入50%硫酸镁溶液，拔出导尿管，患儿保持原卧位5～10 min，2～3 h后再用上法插管，根据患儿年龄或结肠扩张段的长短注入生理盐水，然后将气囊导尿管前端置于直肠壶腹，气囊内注入15～25 ml生理盐水，待患儿便欲较强时抽出气囊内生理盐水，拔出导尿管，患儿即可排出较多的稀便，此方法肠道内操作时间和灌肠所需生理盐水显著减少，降低了护士的劳动强度，设备简单，操作简便，可作为非手术治疗小儿先天性巨结肠的手段之一，并有可能由其父母在家中进行。

5.4 电动低负压回流灌肠法

庄婵音等［18］报道，将输液瓶挂于输液架上，高度距患者的臀部60～80 cm，输液管下端接上Y型接头，其分叉处一端接上肛管，另一端接上引流管，引流管与贮液瓶盖上玻璃管连接，将肛管插入后关闭负压引流瓶一端，打开灌肠液调节夹，开始滴入灌肠液至每次需要量后关闭调节夹，用手轻揉腹部片刻后松开负压瓶吸出肠腔内液体，如此反复多次灌洗直至吸出液澄清为止。电动低负压灌肠法灌肠装置属于半自动化，利用重力原理，灌肠液一次性按需输入，灌肠液抽出采用电动低负压吸引，装置密闭，操作过程只需控制输入管和输出管，操作过程简便，缩短了每次灌肠时间和住院时间，同时减轻了患者、家属、护士的体力消耗，提高了工作效率。杨艳芳等［19］报道，应用负压引流加肛管扶托固定进行回流灌肠，起到固定肛管防滑脱，减少皮肤刺激及污染床铺的作用。

5.5 全自动回流灌肠机灌肠法

王佚等［20］报道患儿取左侧卧位，双下肢半屈曲位，肛门指诊松弛肛门括约肌后将润滑的专用探头外套管由肛门缓慢插入7～10 cm后，再缓慢推进内探条，插入深度50～80 cm;开机注入洗肠液(加温生理盐水)，液量每次200 ml/kg，液温38℃;注入的灌肠液通过机器注排系统进行反复冲洗;当注入液量达总量的1/3后取右侧卧位，使灌洗液充分流入横结肠和升结肠，再反复灌洗并排尽肠腔内液体;同时按顺时针方向按摩腹部并不断调整体位及内探条的深度以达到充分灌洗目的，灌肠时间持续7～15 min。全自动灌肠机采用电脑设置程序对灌肠时液体的压力、温度、流量和流速进行全自动化设置，操作流程程序化，简单且效率高;特殊探头设计可实现全结肠灌注，增加了有效灌注量，灌肠效果明显提高;采用边灌注边排污的设计，有效缓解了灌肠后患者腹痛、腹胀及便意等不适，容易被患者接受。全自动灌肠机由于方法上的突破，不仅有效解决了传统灌肠法的许多弊端，还为传统灌肠法难以奏效的疾病提供了崭新的治疗手段。