循证护理在预防留置尿管致尿路感染中的作用

王 玲，钱晓惠，崔雪华，黄劲华

(泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

循证护理即以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法。导尿广泛应用于临床危重患者的抢救治疗之中，但同时也增加了导管相关性感染。有研究表明，尿路感染占院内获得感染的40%，且70%以上的尿路感染与留置导尿管的使用有关[1]。因此，预防和控制院内尿路感染是提高危重患者抢救水平的重要环节。我院感染科对神经内科2009年153例留置导尿患者实施常规护理及2010年229例留置导尿患者实施循证护理进行了全面监测，发现尿路感染的发生有明显的下降，现报道如下：

1 临床资料

1.1 监测对象 神经内科2009年1月至2010年12月留置尿管的脑血管意外的住院患者：2009年留置导尿153例，发生尿路感染16例，2010年留置导尿229例，发生院内感染7例。

1.2 监测方法 按我院院内感染上报表进行登记，内容包括科室、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、感染时间、相关因素、病原学检测等。主要采取前瞻性和回顾性调查相结合的方法进行。

1.3 诊断标准 按卫生部2001年颁发《医院感染诊断标准》诊断。

2 方 法

循证护理的方法是预先确定导尿护理实践中的问题，根据所提出的问题进行系统的文献检索，找出所有解决这一问题的实证，其次严格评价文献，对实证的有效性、真实性、有无临床价值进行评审；再次将获得的实证与护理知识和经验、患者的需求相结合，制订适宜的护理计划；最后实施护理计划并通过动态评审监测效果。

3 实 施

3.1 关于留置尿管的时间

3.1.1 提出问题 留置尿管时间长短与尿路感染的发生率有密切关系，留置尿管时间超长，感染率超高，据朱晓君[2]报道泌尿道感染病例中留置尿管＞14 d者感染发生率为100.00%。故减少尿管留置时间是减少尿路感染的重要措施。

3.1.2 循证支持 据吴俊霞等[3]报道，尿管长期置于尿道口，可减少中性粒细胞的抗菌功能，破坏尿道的正常生理功能，破坏膀胱对细菌的机械防御，从而削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗能力，影响了膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌容易感染。导尿管的长期留置对尿道黏膜损伤大，病原体易沿导尿管上行感染，导尿管周围易形成细菌生物膜，故而尿路感染发生率增大[4]。从首次细菌培养阳性发生时间来看，随着留置时间的延长，发生菌尿症的概率也增大，说明导管留置时间是一个重要的危险因子[5]。

3.1.3 护理干预 应该有目的的训练患者自主排尿功能，用开关夹闭尿管每4 h开放一次，尽早恢复膀胱的收缩功能。每天评估是否拔除导尿管，根据病情，尽早拔除导尿管。

3.2 关于留置尿管的更换时间

3.2.1 提出问题 对留置尿管的患者，传统的护理方法一般是每周更换1次，不但给患者带来痛苦，同时也增加了尿路感染的发生。

3.2.2 循证支持 通过系统的文献查阅，发现硅胶导尿管在使用3～4周后可能发生硬化现象，美国疾控中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以往科研资料的实证还显示导尿管发生堵塞时间有个体差异，其中患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞的几率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验研究结果表明，对尿液pH值大于6.8为高危堵塞类更换尿管的最佳间隙是2周，pH值小于6.7非堵患者更换时间为4周，甚至更长[6]。

3.2.3 护理干预 在临床护理过程中动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据PH值把患者分类为高危堵塞类、非高危堵塞类。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理实践中，通过护理专题讲座等形式更换护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。

3.3 关于膀胱冲洗

3.3.1 提出问题 传统临床护理中对留置尿管的患者每天进行膀胱冲洗，然而膀胱冲洗也可导致尿路感染。在膀胱冲洗过程中，冲洗液经过尿道进入膀胱，在密闭的引流系统中将尿管腔内的尿液逆流入膀胱，增加了尿路感染的可能。

3.3.2 循证支持 据报道，膀胱冲洗时，由于集尿系统的反复开放，增加了通过护士的手对尿路造成交叉感染的机会；部分患者由于尿管过细或膀胱痉挛，可出现冲洗液由膀胱经尿管与尿道之间的腔隙自尿道溢出，导致尿道细菌经腔外途径进入膀胱，增加感染的几率，膀胱冲洗引起外源性感染。留置尿管后，膀胱内的抗菌溶液冲洗并不能预防尿路感染的发生，结果是黏膜受损或因化学刺激增加了感染的机会[7]。

3.3.3 护理干预 将文献资料的科学性、实用性、合理性等实证资料提供给医务人员，废弃传统的护理方法，嘱患者多饮水，保证尿量达1 500 ml/d以上，尿液澄清，起到冲洗管道的作用。

3.4 关于尿袋的更换

3.4.1 提出问题 集尿袋的更换时间目前无统一标准，查阅文献陈维英主编《护理学基础教程》中要求更换集尿袋每天一次，姚蕰伍主编《护理学基础教程》中要求更换集尿袋每周二次。

3.4.2 循证支持 翟谢民等通过临床对照研究得出结论：集尿袋的更换在初置尿管后每一周更换一次，频繁更换集尿袋会造成密闭引流系统的开放，增加尿路感染的机会。随着尿管留置时间延长，集尿袋每周更换两次为宜[8]。由于频繁更换集尿袋使导尿管与尿袋连接部位反复分开、连接不密闭、无菌操作不规范等是导致感染的重要环节，外界细菌主要从导尿管与集尿袋的连接口及集尿袋的放尿口处侵入。因此，严格掌握更换尿袋的间隔时间、减少反复打开连接部位的次数、保持连续的密闭系统是预防泌尿道感染的重要措施。

3.4.3 护理干预 实施护理时废弃传统的每天更换集尿袋的方法，根据不同的集尿袋采用不周的更换时间：抗返流集尿袋每周更换一次，普通集尿袋每周更换两次。护理人员操作前洗手，更换集尿袋时动作轻柔，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面，会阴部每天用碘伏棉球擦洗，保持清洁干燥，严格执行无菌操作原则。

4 结 果

实施以上护理措施后，尿路感染的发生率明显下降。2001年共监测229例，医院感染7例，感染率为3.06%，与2009年的感染率[10.46%(16/153)]比较有所下降（χ2=6.87，P＜0.01)。

5 讨 论

5.1 降低尿路感染的作用 留置导尿是医院采用的最常见的临床处置措施之一，也是尿路感染最主要的危险因素，从上述可以看出传统的护理方法如膀胱冲洗等不但增加护士的工作量，而且增加了尿路感染的发生率，实施循证护理能有效预防尿路感染的发生。

5.2 实践了新的护理理念 循证护理将遵循最佳证据的新思想、新理念从医学领域延伸护理领域，它的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[9]。通过循证护理在预防尿路感染中的运用，改变了护士以经验和直觉为主的习惯和行为，要求护士必须通过对患者客观资料的收集和查找国内外相关资料进行综合分析，制订出最佳的预防尿路感染的护理措施，打破以往生搬硬套教科书的护理方法，实践了新的护理理念，使护士在决策中将科学证据、临床实践、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量和护士的综合素质。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,1997：280.

[2]朱晓君.泌尿道医院感染调查分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2011,4(21)：676-678.

[3]吴俊霞,潘淑琴,王健斌,等.留置尿管致尿路感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2006，11(16)：1252-1253.

[4]杨爱祥,吴慧娟,郑贞苍,等.重症监护病房内尿路感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2009，11(19)：1353-1355.

[5]MaKi DG,Tambyah PA.Engineering out the risk for infection with urinary catheters[J].Emerg Infect Dis,2001,7(2)：342-347.

[6]孙桂蓉.脑外伤患者更换导尿管间隔时间研究[J].中原医刊,2004,31(19)：54-55.

[7]李毅萍,谢艳华,郭健凌,等.导尿管相关尿路感染的原因分析及对策[J].中华医院感染学杂志,2009,23(19)：3204-3206.

[8]翟谢民,苏 珍,赵润平,等.留置尿管患者集尿袋更换时间探讨[J].新医学导刊,2006,8(11)：78.

[9]苏芙蓉.循证护理在临床实习教学中的尝试[J].护理研究,2006,20(7C)：1967.