1例利妥昔单抗治疗儿童硬化性肾炎的护理

贾丽丽 徐 敏

儿童难治性肾病使用经典的治疗方法如糖皮质激素或免疫抑制剂治疗效果不理想或无效的患者，可考虑B细胞清除治疗［1，2］。我院儿科2010年1月应用利妥昔单抗治疗1例儿童硬化性肾炎，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，4岁，于2008年10月无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，当地医院查尿蛋白3+，血白蛋白20.6 g/L，胆固醇13.7 mmol/L，拟诊肾病综合征，给予泼尼松35 mg，每天1次，治疗1个月后尿蛋白未转阴，给予甲泼尼龙冲击0.5 g/d，连用3 d为1疗程，共3个疗程，而后泼尼松逐渐减量，期间给予环磷酰胺冲击，每次0.5 g，1个月共6次，尿蛋白仍为3+，加用霉酚酸酯每天3次，每次1片，1个月后肾活检，示硬化性肾小球肾炎，停用霉酚酸酯，换他可莫司每天2次，每次1 mg，3个月后症状未减轻，尿蛋白为4+，为进一步治疗于2010年1月17日来我院，入院体检:眼睑及双下肢水肿，扁桃体无肿大，心肺无异常，腹软，膨隆状，无压痛及移动性浊音，神经系统无异常。实验室检查:尿蛋白4+，尿视黄醇结合蛋白0.31 mg/L，血白蛋白 24.1 g/L，胆固醇 9.5 mmol/L，三酰甘油 2.75 mmol/L。肾组织病理:19个肾小球，11个肾小球球性硬化伴玻璃样变，肾小球体积缩小，毛细血管腔闭塞，肾小管萎缩，肾间质纤维化。经给予利妥昔单抗375 mg/m2稀释于5%葡萄糖300 ml，开始滴注速度50 ml/h，1 h后无不良反应，逐渐增加剂量，每30 min增加50 ml/h，1个月后同样剂量第2次静脉输入，共2次。第1次治疗2周后，眼睑及双下肢水肿减轻，于2010年2月2日出院，第2次治疗于2010年3月8～11日，1周后，眼睑及双下肢水肿消失。第1次治疗后1个月，血白蛋白增加，胆固醇、三酰甘油无明显变化，肝肾功能与血常规均正常，尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量0.68 g/L，尿NAG酶17.2 U/g·Cr，尿视黄醇结合蛋白 0.29 mg/L，第2 次治疗后3个月，血白蛋白 35.2 g/L，胆固醇 5.4 mmol/L，三酰甘油 1.94 mmol/L，尿蛋白1+，24 h 尿蛋白定量0.32/L，尿 NAG 酶 13.4 U/g·Cr，尿视黄醇结合蛋白 0.32 mg/L，至2010 年 12 月，患儿各项检查指标稳定，未复发。

2 护理

2.1 药液的配制 抽取药液时严格遵守无菌操作原则，注射器中绝对不能有空气。抽取药液时，针头深入液面以下，严防泡沫产生，抽尽瓶内药液，以保证治疗剂量，向输液袋内推药时，将注射器的针头插入液面以下，慢慢推入瓶内，轻轻摇匀液体，禁止剧烈摇动，注意避免泡沫。

2.2 静脉通道的维护 采用BD公司生产的24 G留置针建立静脉通路，并妥善固定。以避免患儿在输液过程中由于躁动导致静脉输液不通畅或者渗出血管，采用佳士比推注泵，配套输液器，先采用生理盐水预冲，以保证静脉通路在位。

2.3 生命体征及不良反应的监测 药物不良反应多发生在首次使用后0.5～2 h内［3］，在输注利妥昔单抗期间，管床医师和管床护士均在床边持续监测，同时备齐氧气、吸引器及抢救车。密切观察其生命体征，特别是血压和心率的变化，以防发生不良反应。此类患儿在治疗过程中第1 h每15 min测量生命体征1次，无任何不良反应，以后每30 min监测1次至静滴完毕，无不良反应发生。但据文献报道［4，5］，利妥昔单抗的主要不良反应是与输注相关的细胞因子引起的释放综合征，临床表现为发热、寒战、头晕、头痛、无力、恶心、呕吐、脸红、支气管痉挛或低血压。据孙玉刚等［3］报道，利妥昔单抗致严重不良反应1例并文献复习，患者在输注时出现呼吸困难，口唇发绀，恐慌感，逐渐加重，停止输液，给予抗过敏吸氧处理，患者症状缓解。庄娥等［6］报道，用利妥昔单抗联合CHOP方案治疗CD20的B细胞非霍奇金淋巴瘤18例，有1例发生荨麻疹，给予10%葡萄糖酸钙滴注，氯苯那敏口服，症状消退。也有文献报道［6］，利妥昔单抗的不良反应有胃肠道反应，主要表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化不良等，一般停药后症状消失，无须预防。

3 小结

利妥昔单抗是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，它能与B淋巴细胞上的CD20抗原特异性地结合，发生免疫反应，清除B细胞，使用中值得注意的是利妥昔单抗是一种新药，此药价格昂贵，不良反应较多，在临床使用过程中现配现用，准确掌握药物的原理、用法、剂量、滴速，做好严密的观察和预防性护理，治疗过程中严密观察病情变化，保证治疗的顺利进行。

［1］British Committee for Stangards in Haematology General Haematology Task Force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults.children and in pregnancy［J］.Br J Haematol，2003，120(4):574 －596.

［2］Levesque MC，St Clair EW，B cell－ directed therapies for autoim mune disease and correlates of disease response and relapse［J］.J Allergy Clin Immunol，2008，121(1):13 －21.

［3］孙玉刚，孙 婷.利妥昔单抗致严重不良反应1例并文献复习［J］.药物流行病学杂志，2009，18(6):467.

［4］Okur FV，Oguz A，Kaadeniz C，et al.Refractoriness to rituximab mono－therapy in a child with relapsed/efractory Bukitt non－Hodgkin lym － phoma［J］.Pediatr Hematol Onmol，2006，23(1):25－31.

［5］Imamura T.Yoshihara T，Mohmoto A，et al.Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation with rituximab administration for pediatric diffuse large B － cell lymphoma［J］.Pediatric Hematology and Oncology，2006，23(1):19 －24.

［6］庄 娥，徐 妮，张继红，等.美罗华联合CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤的观察及护理［J］.现代护理，2003，9(2):156 －157.