骨科患者术后疼痛的影响因素与护理进展

2011-04-08韩凤莲

护理实践与研究 2011年23期

韩凤莲

术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应，为所有手术患者的必经历程，并已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征［1］。国际疼痛研究会(IASP)也在第2次国际疼痛会议提出:疼痛是令人不快的感觉和情绪上的感受，并伴随着现有的和潜在的组织损伤［2］。随着医学模式的转变，术后疼痛护理已被列入护士继续教育项目内，解除术后疼痛非常重要，它可提高患者安全感和生活质量，提高手术的成功率。分析骨科术后患者疼痛的原因，采取有效的护理干预，可以减轻患者痛苦，减轻其对机体的有害影响。

1 骨科术后疼痛的定义

术后疼痛［3］是伤害性刺激对组织损伤及疾病本身病理改变所发生的一种机体反射性、复杂性的生理反应和感知。骨科的术后疼痛多发生于术后2～48 h之内，多为较强的急性疼痛，它是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应［4］。如果炎症反应重，会加重疼痛，延长康复期，所以要设法满足患者要求。

2 术后疼痛对机体的影响

术后疼痛可影响全身各系统的功能，进而引起一些并发症。术后疼痛与焦虑、抑郁、恐惧、失眠成正相关，会引起一系列负性情绪，影响机体的躯体运动反应、植物神经内脏反应和复杂的心理反应。

2.1 躯体运动反应 (1)对呼吸的影响。剧烈的疼痛使患者产生强烈的应激反应，可导致呼吸浅而急促，甚至呼吸困难。(2)对血压的影响。患者中、重、极度疼痛时均表现收缩压明显升高。(3)对功能锻炼的影响。不少患者因为惧怕疼痛不敢活动锻炼，影响了功能恢复。

2.2 植物神经内脏反应 (1)疼痛刺激可引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，体温升高。(2)轻度疼痛可引起心跳加快、血压升高;剧烈疼痛可造成心率减慢，偶尔可导致心跳骤停。(3)严重疼痛引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退。(4)疼痛影响睡眠质量，甚至导致失眠。

2.3 心理反应疼痛引起的心理反应最常见的是恐惧和忧虑，长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望甚至轻生的念头而患上抑郁症。江华［5］认为，疼痛人群的抑郁发生率和抑郁人群的疼痛发生率均高于各自单发的发生率，在疼痛症状的患者中，有31%～100%的患者合并有抑郁症状。

3 骨科术后疼痛的影响因素

3.1 个体因素患者的年龄、性别、性格、受教育程度、对疼痛知识的了解程度不同，对疼痛的耐受力也不同。疼痛的闸门控制理论也得出，不同文化素质的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异［6］。

3.2 创伤性因素如手术、骨折、截肢等引起的患肢的刺痛、钝痛、幻觉痛，术后患者翻身或移动时的张力而致切口疼痛，同时血肿及敷料的压迫也是影响疼痛的重要因素。

3.3 与护理人员有关的因素护理人员缺乏足够的疼痛知识，对有效止痛的重要性了解不深，不能正确认识止痛药物，还存在“恐痛”心理。国外调查表明许多护理人员仍然缺乏疼痛知识，国内调查也显示护理人员对患者术后疼痛存在较大差异，护理人员自身技术与知识水平影响他们对术后疼痛的处理态度［7］。林贵平［8］报道显示护理人员对疼痛的评估不足及错误评估，大多数是评估低于患者的自我感觉，患者疼痛往往比护理人员想象的更严重。

4 骨科术后疼痛的护理

4.1 疼痛的评估疼痛评估是疼痛控制关键的第1步，只有客观、全面地评估和记录疼痛，才能达到减轻疼痛的目的。

线性视觉模拟标尺评分法(VAS)［9］:该方法为日本学者发明，是应用最广泛的单维测量工具。0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛。最后了解患者对疼痛的感受处在标尺的哪个位置。但VAS不适合于文化程度较低或认知损害者。

口述评分法［10］:让患者自我叙述疼痛的程度，按0～10分次序报告，0分为无痛，10分为剧痛。向患者提问并记录:疼痛是何时才开始的，疼痛的性质及持续时间，自我认为疼痛的原因及如何止痛，疼痛后肢体有何改变等。此法可以对疼痛及相关因素做全面的评估，为护理措施的制订与实施提供可靠的依据。

语言评价法［11］:是一种评价疼痛强度和变化的方法，让患者从所给的一系列描述疼痛的形容词中挑选出符合自身疼痛程度的关键词。该方法的优点是易于被医务人员和患者所接受，缺点是受患者主观因素的影响较大。

“长海痛尺”评估法［12］:“长海痛尺”是将数字疼痛量表(NRS)和口述分级评分法(VRS－5)有机结合的一种疼痛评估方法，在VAS－5的基础上，对疼痛标尺做出具体解释。使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差。

简化的麦—吉疼痛问卷［13］:是护士对初次住院的患者了解其疼痛的估价表，它将疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛的部位(患者或护士画)，护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对患者的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。经反复应用表明该方法设计合理、实用性强。

除以上的方法外，护理人员还应全面了解有关患者疼痛的资料，如疼痛的性质、部位、节律性和程度;观察患者疼痛时的反应、疼痛发作时的伴随症状以及患者对疼痛的态度等。

4.2 疼痛的护理

4.2.1 一般护理 (1)体位舒适。妥善保护伤肢，制动肢体，将患肢摆放于功能位，健侧卧位，避免伤口污染和再度损伤，解除因缺血、肿胀引起的疼痛。谷沫丽［14］报道对骨科术后肢体受限的患者协助翻身，按摩受压处，保持卧位舒适，全身肌肉放松，能提高痛阈。(2)环境舒适。保持病室整洁舒适、安静、光线柔和，操作轻柔，减少疼痛的刺激。嘈杂烦乱的环境会诱发或加重疼痛。(3)主动服务。主动介绍医师、护士，主动询问病情，了解家庭情况，帮助患者解决实际困难。

4.2.2 舒适护理不同年龄、文化背景、个人经历对疼痛刺激的耐受性不同，所以要根据患者的年龄、性格倾向、文化背景等有针对性地进行“舒适护理”。“舒适护理”［15］能使人在心理、生理、社交等方面达到愉快的状态，它是让患者根据自己的兴趣爱好进行选择，如:(1)分散注意力法，包括视觉分散法(看电视、读小说、读报纸);听力分散法(听音乐、听故事)和触觉分散法(按摩皮肤)。(2)幽默法，给患者讲笑话或讲幽默电视剧、小品等。(3)放松法，在音乐辅助下进行各种训练，包括深呼吸、慢节律呼吸。(4)皮肤刺激法［16，17］，冷敷、热敷、按摩、皮肤擦剂(如活络油)、微波红外线等。

4.2.3 护士教育护士要正确认识疼痛，准确评估疼痛并及时止痛。疼痛是患者的主观感觉，要改变过去“术后疼痛是正常的”错误认为。护士要积极与患者进行良好的沟通交流，把握患者病情及情感变化。有研究发现患者和医护人员对疼痛程度的认识差异很大，而且医护人员对判断疼痛的程度较患者的自我感觉轻1个等级以上［18］。

做好患者术前术后教育，教育包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法，止痛的重要性及方法。通过对患者的教育，让患者对术后疼痛有控制感及消除对疼痛的恐惧、焦虑情绪，并及时报告疼痛，以便及时止痛。

4.2.4 疼痛药的护理

4.2.4.1 预防性用药对疼痛原因清楚、性质明确的患者，如手术切口疼痛，应采用预防用药和定时用药，而不是等患者疼痛的难以忍受时再用药。预防性用药所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多，且镇痛效果好，可起到事半功倍的效果。

4.2.4.2 镇痛泵的应用骨科手术术中可直接为患者应用镇痛泵，手术镇痛可使用静脉镇痛泵和硬膜外镇痛泵。静脉镇痛泵要注意保持三通接头的通畅，而硬膜外镇痛泵要注意保持敷料的清洁、干燥。

4.2.4.3 止痛药的应用害怕麻醉止痛药成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，就要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别。世界麻醉学家联盟建议治疗急性疼痛时采用阶梯疗法［18］，第一阶段对于剧烈的疼痛用强效镇痛药;第二阶段用外周作用药或阿片类药镇痛;最后一个阶段，用芬必得等非阿片类药即可控制疼痛。用药后注意观察药物的不良反应。值得提出的是，不要过分担心药物成瘾性。大量研究表明，无论麻醉药的剂量多大，用时多久，在麻醉镇痛患者中成瘾的发生率小于1%［19］。美国也有一项研究证明，在1.2万例用过麻醉药的患者中，仅有4例成瘾［20］。陈冬萍［21］对456例骨科患者的疼痛管理报道中说在使用药物镇痛时，制定严格按时给药原则，按照药物规定的不同时间给药，无论当时患者是否疼痛发作，均不按需给药，保证疼痛的连续缓解。

5 小结

疼痛不是单纯的生理现象，而是受生理、心理、社会环境和文化素质等多种因素影响的独特主观感受，是临床最常见症状之一，骨科手术创伤大、术后对患者体位有非常严格的限制及术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛。疼痛致机体植物神经系统和内分必系统混乱，影响伤口的恢复，加重病情恶化。正确的疼痛评估、及时有效的护理干预可以减轻患者的痛苦，缩短病程，提高医疗和护理质量。

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