130例脑出血患者的临床观察与护理

王海英

王海英:女，本科，主管护师，护士长

随着人民生活水平的不断提高，脑出血的发病率日渐增加，其是引起死亡的重要因素之一［1］。脑出血是我国常见的脑血管病，是脑血管病变所致的出血性疾病，具有起病急、变化快、致残率高、致死率高等特点。我院于2007年1月 ～2011年1月共收治脑出血患者130例，经治疗护理后，疗效满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者130例，男78例，女52例。年龄42～79岁，平均(63±17)岁。患者以突然发病为特点，均有恶心、呕吐、头痛、意识障碍等体征，经头颅CT扫描可见高密度出血灶。出血部位:基底节出血58例，脑桥出血28例，脑干出血18例，小脑出血8例，混合性出血8例，脑室出血10例。入院时嗜睡58例，浅昏迷46例，中度昏迷18例，重度昏迷8例。均给予补液、控制血压、控制体温、降颅压、抗感染、抑制胃酸、营养神经等治疗。

1.2 临床观察

1.2.1 生命体征 生命体征的变化与颅内出血的部位、出血量以及颅内压增高速度和程度有关，是判断病情变化的重要依据。因此，入院时24 h动态监测生命体征变化并记录，特别注意与脑功能变化有关的生命体征的变化，如患者出现呼吸先快后浅而慢、脉搏缓慢、血压持续升高、脉压增大，是颅内压升高的表现;患者出现发热，与下丘脑体温调节中枢受损或感染有关，患者出现脉搏细弱，呼吸浅而慢，诊断为脑干受压;患者出现脉搏时快时慢，判断为脑干代偿功能差;患者出现双吸气或叹息样呼吸，确诊为延脑受压。通过观察上述生命体征的演变过程，及时向医师反馈信息，为医师诊治提供了可靠参考。

1.2.2 瞳孔 瞳孔变化是脑出血患者病情观察的重要手段［2］，应反复多次连续进行观察对比，包括瞳孔大小、形状、是否对称及对光反射等情况。如病灶侧瞳孔先缩小后扩大是脑疝的早期表现;双瞳孔缩小、对光反射迟钝是脑桥或脑室出血的表现;双瞳孔时大时小不定、形态多变提示脑干损伤征象;一侧瞳孔扩大可能是中脑受压;双瞳孔散大、对光反射消失提示脑干缺氧和晚期脑疝可能。本组中有64例患者瞳孔发生了改变，经过护士密切观察，及时通知医师并积极抢救，病情得到好转。

1.2.3 意识 意识障碍是脑功能受损的一种突出表现，意识障碍程度的评定，对指导抢救、判断预后有重要的意义。通过简单的语言对话、角膜反射、针刺或压迫眶上神经、观察角膜反射等来判断有无意识障碍、意识障碍的程度以及意识障碍的演变过程。颅内高压诱发出血引起脑组织缺氧，初期仅仅表现为烦躁不安或嗜睡，随着缺氧加重，意识障碍加重最终昏迷。如患者意识障碍改善，提示出血已经停止，病情稳定;如患者意识障碍进行性加重，生命体征改变明显，出现去大脑强直，则提示患者有再出血或脑疝的可能。因此，对意识状态的动态观察和准确判断，可为病情变化提供可靠依据，以最大限度地降低病死率。

1.2.4 颅内压 颅内压升高是致使脑出血患者死亡的重要原因。临床表现多为脑水肿加重、剧烈头痛、嗜睡、烦燥、呕吐、视力障碍、意识障碍等，如不及时抢救，可引起脑疝而危及生命。本组有38例患者出现上述颅内高压症状，经及时给予降颅压药物后，脑水肿、头痛等状况改善，2例因晚期脑疝死亡。

1.2.5 呕血、便血 消化道出血是脑出血患者常见的并发症［3］。消化道出血多因脑出血引起的应激性溃疡所致，临床上多见于重度脑出血患者，主要为呕血和便血。呕吐物呈咖啡样，严重者可由口鼻涌出，同时伴有柏油样大便，严重者可出现休克。发病初期即注意观察患者的呕吐物及胃液颜色、大便性状，定期监测便潜血、呕血和便血次数，密切观察生命体征的变化，皮肤颜色与肢端温度的变化，观察出入量、血红蛋白、尿素氮。本组23例患者伴随消化道出血，护理人员及时发现了病情，及时给予处理，避免了病情加重。2例因肝功能不全出血难以控制最终死亡。

1.3 临床护理

1.3.1 一般护理 入院后患者须绝对卧床休息，头部抬高15°～30°，身体自然倾斜，以利于静脉回流，避免颈部扭曲，避免搬动以防再出血;专人护理，给予氧气吸入4～6 L/min，改善脑部缺氧;以防吸入性肺炎;适当控制血压，保证有效灌注压，防止血压高而导致再出血。严密观察体温、呼吸、血压、脉搏、神志、瞳孔的变化，并做好记录备案，若发现异常，报告医师并采取相应治疗措施。

1.3.2 呼吸道护理 脑出血直接作用于丘脑下部脑干功能造成植物神经功能紊乱，患者意识障碍较深，加之气管插管、切开，咳嗽、吞咽反射减弱屏障受损，局部抵抗力低等因素，致使痰液积聚肺内造成肺部感染。本组有14例患者发生肺部感染，其中有2例死于肺部感染，因此做好患者呼吸道护理相当重要。我们给予开窗通风2次/d，每次时间15～20 min，保持病室空气新鲜，并调节室温为20～22℃，湿度在50% ～60%;2 h翻身扣背1次，由下向上，由外向内，在扣背的同时鼓励清醒的患者咳嗽;保证患者充足的摄入量，一般2 000 ml/d，以降低分泌物的粘稠度;定时吸痰，吸痰管一般经鼻腔插入15～20 cm，经口腔插入10～15 cm，每次吸痰不超过15～20 s，每根吸痰管仅限用1次，严格无菌操作，防止交叉感染。口腔是病原微生物侵入人体的重要途径之一，重症昏迷患者，以生理盐水每天做口腔护理2次，如痰液粘稠不易咳出，用糜蛋白酶雾化吸入2次/d，稀释痰液。当患者发生呼吸衰竭，应立即进行气管插管或人工呼吸，气管插管固定防滑脱，做好气管插管护理。

1.3.3 饮食护理 清醒者给予富含营养、易消化的饮食，出现高热者应补充水分。发病1～2 d应禁食，按医嘱静脉补液，过早进食易使食物反流，排除消化道出血后应于2 d后给予鼻饲饮食，鼻饲温度37℃，防止烫伤胃黏膜。鼻饲前要检查胃管是否通畅，确定在胃内方可注入，速度不宜过快，一次鼻饲量约200 ml，4～5次/d。在鼻饲前后和注药前后冲洗管道，固定好鼻饲管，躁动患者的手应适当加以约束。

1.3.4 皮肤护理 由于脑出血患者多有昏迷、瘫痪或感觉障碍，长期卧床，大小便失禁较多，容易发生压疮。首先评估患者的皮肤状况、肢体活动及全身营养情况，应每2 h为患者翻身1次，保持床铺平整、干净，翻身时避免拖、拉、摇动［4］，骨突部位垫防压疮气垫，记录翻身时间及受压部位的血运情况，做好交接班。保持肛周、外阴皮肤干燥，留置尿管的患者给予尿道口护理，1次/d。本组126例患者采用以上措施未发生压疮及皮肤破损情况，4例入院时已有压疮，经我们精心护理均痊愈。

1.3.5 消化道出血的护理 遵医嘱给予抑制胃酸药，如奥美拉唑，以减少胃酸分泌防止隐性出血发展成为消化道大出血。出血严重时遵医嘱胃内注入凝血酶0.2～2万U，用生理盐水溶解，温度37℃，每2～6 h用1次，必要时遵医嘱用去甲肾上腺素1 mg加冰盐水1 000 ml洗胃，并全身使用止血药，必要时补充新鲜血液。消化道出血停止后可给予温凉、无刺激性的食物，以中和胃酸，减少胃酸对胃黏膜的刺激。

1.3.6 药物治疗的护理 脑出血患者多数有脑水肿或脑疝，应用脱水剂可减轻脑水肿降低颅内压。用药时专人看护，防止走空，观察患者头痛是否改善、尿量是否增加，同时观察尿色，如果出现血尿、无尿则立刻通知医师，谨防甘露醇阻塞肾小管引起肾损害。应用降压药时注意监测血压，血压维持在160/100 mmHg以下，不可过低。

1.3.7 安全护理 本组患者均有意识障碍、肢体瘫痪，我们均给予床档，改变体位时动作缓慢，避免突发的动作，坐起、下床时必须有人看护，禁止给患者用暖水袋，避免坠床和烫伤。输液时尽量不使用患侧手，以免因循环障碍而造成患侧手肿胀，保持周围环境中无障碍物。

1.3.8 康复恢复期护理 急性期保持良肢位和维持关节活动范围，注意将踝关节置于90°。避免被子卷压足背造成足下垂。患者意识恢复后，即指导患者进行功能训练。对瘫痪肢体按摩及被动屈伸100～200次，促进血液循环，防止肢体挛缩或畸形。早期加强吞咽功能训练，包括发音运动训练，舌肌咀嚼肌运动功能训练，颊肌、咽部内收肌运动等。对失语患者，按照从单字、单词发音、短句、短语的训练顺序，循序渐进锻炼语言功能。协助患者做瘫痪功能训练，应逐渐增加活动量，防止过度疲劳，训练过程中遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。

1.3.9 心理护理 脑出血患者病情重、病程长、致残率高、功能恢复缓慢，易遗留后遗症，常有急躁、恐惧、焦虑、孤独的感觉，这种紧张心理会妨碍病情康复。护理人员首先要掌握患者的思想情绪，根据不同情况进行护理。保持病室安静，控制探视，绝对卧床休息。以亲切和蔼的语言给予心理疏导，鼓励患者战胜疾病，达到早日康复的目的［5］。做好解释宣教工作，科学地回答患者提出的问题，及时掌握患者的心理需要，使患者尽快熟悉、适应环境，以院当家，使其有一种亲切的感觉，从而使各种护理工作顺利进行。

1.4 疗效评定标准 疗效评定标准参照我国1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的评分标准，缺损分平均减少90% ～100%为基本痊愈;减少46% ～89%为显效;减少16%～45%为好转;减少4%或增加15%为无效。

2 结果

经统计，本组患者治疗后痊愈54例，显效44例，好转26例，死亡6例，总有效率95.4%。

3 小结

脑出血疾病严重危害人类健康，病死率在我国占第一位。目前临床治疗主要以脱水降颅压、营养脑细胞、抗菌药物防治感染及纠正水电平衡紊乱、外科手术等综合治疗为主。本研究通过合理的药物治疗，严密观察患者的临床体征变化，防止患者出现突然恶化现象;针对患者的不同情况给予科学有效的护理措施，减少了并发症的发生，提高了患者的生存质量。

［1］宋兰燕，李岚芳.脑出血患者的护理体会［J］.基层医学论坛，2011，15(3):55 －58.

［2］杨慧玲.高血压脑出血病人的观察与护理［J］.全科护理，2010，8(1C):241－242.

［3］陈文霞.脑出血的临床护理体会［J］.基层医学论坛，2010，14(3):43－44.

［4］韦春燕，吴桂琼.高血压性脑出血急性期的护理［J］.当代护士，2010，1:16 －17.

［5］周亚兰，孙志书，郑建丽.脑出血合并上消化道出血患者的护理［J］.中国实用医药，2011，6(3):197 －198.