弓型托架辅助三柱截骨内固定治疗强直性脊柱炎后凸畸形的康复训练

吕莉 陈智芳

(南京军区福州总医院骨一科,福建福州350025)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)晚期呈脊柱竹节样强直,脊柱固定于前屈位,呈圆背状畸形,导致患者肺通气受限、重心前移、双目不能平视,影响日常生活及美观。2008～2010年我科针对36例弓型架辅助三柱截骨内固定患者在手术治疗前后采取了规范、系统的康复训练,取得满意效果。现将手术前后康复训练的经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者,男3l例,女5例,其中外籍1例。年龄25～56岁,平均年龄(38.3± 11.2)岁。均有明显腰痛病史,明确强直性脊柱炎病史2～31年,平均12.4年。手术前均存在胸椎或/及腰椎明显后凸畸形,胸背部后伸功能受限,不能仰卧,重心明显前移,直立行走困难,双目不能平视,难以完成日常生活活动。其中肺功能测定提示明显限制性通气不足29例。本组患者均采用可调式弓型脊柱手术托架辅助下进行单节段V型三柱截骨结合内固定系统治疗。

1.2 结果 术后进行随访(失访3例),最短4个月,最长38个月,平均18个月。矫形椎截骨面闭合良好,达到骨性愈合。矫正后凸畸形15°～44°,平均矫正29.3°,术后1年5例出现矫正丢失2°～8°。T1与S1椎体前上缘的垂线间距[1]平均值40 mm,纠正为7 mm。患者双目不能平视、重心前移致行走困难等症状均明显得到缓解,可完成日常生活的各种活动,可平卧。术后患者外观改善,身高平均增加7 cm;限制性肺通气不足均得到不同程度改善,生活质量明显提高,矫形效果满意率达93.94%。

2 康复训练及护理

2.1 术前功能训练(入院当天至手术前1 d)

2.1.1 心理护理 AS为慢性疾病,病程长,患者反复多方求医,很容易对治疗失去信心。本组有22例患者不同程度地丧失康复信心,表现为忧虑、失望、郁郁寡欢、情绪低落、消极、愤怒等,10例患者有强烈自卑感,表现为自闭、无语等。像穿衣、入厕等这一类对健康人来说很小的事情对AS患者可能是个大问题,这很容易使其自尊心受到打击,表现为治疗被动。为此,我们多次耐心与患者沟通,根据文化程度、接受能力,进行针对性地健康教育,如给其观看同种病例矫形后的照片、视频,讲解手术过程,手术后注意事项及手术效果,使之充分了解脊柱矫形后能和正常人一样生活、工作,使其增加信心,消除恐惧心理,主动配合。

2.1.2 手术体位训练 手术一般需要3 h,术中需将患者安置在弓形卧位支架上,使患者处于两头低、中间高的折刀式俯卧体位。此体位极易造成对患者身体局部血管的压迫,尤其是腹部,仅受轻度压迫,远端静脉压即可迅速上升[2],据文献报道[3],俯卧位摆放不当会造成手术失血增多等。因此,术前应对患者进行俯卧位训练,提高胸部及髂部皮肤的耐受性,以适应手术卧位的需要。术前3～5 d开始进行训练,取俯卧位,在腹部垫一薄枕,开始时每次持续15～30 min,此后逐渐延长直至能坚持1～2 h。

2.1.3 肺功能锻炼 对吸烟患者,入院后即戒烟。本组资料中有80%病例肺功能测定提示明显限制性通气不足,加之术后患者需绝对卧床,肺活量降低,呼吸不畅易导致痰液淤积,形成坠积性肺炎。术前指导患者进行(1)深呼吸运动:患者端坐在床上,深吸气后屏气数秒钟后用力呼气(尽量延长呼气时间),3次/d,每次50下;(2)有效咳嗽训练:嘱患者先缓慢吸气,同时上身向前倾,咳嗽时将腹肌收缩腹壁内缩,一次呼气。连续咳3声,停止咳嗽,缩唇将余气尽量呼出,再缓慢吸气,或平静呼吸片刻,准备再次咳嗽。咳嗽训练一般控制在5 min以内,并避免餐后或饮水后进行,以免引起食物返流;(3)吹气球法:术前常规给患者发普通气球,让患者在不疲劳的前提下,反复将气球吹足后放气。术前3 d常规行雾化,以湿化呼吸道,减少全麻术后呼吸道不适及并发症的发生。

2.2 术后功能训练(术后0～14 d,住院期间)

2.2.1 体位 睡硬床垫,术后6 h根据脊柱后凸程度决定枕头的高度,将头垫高至患者感到舒适为止。术后1 d内取平卧位,起到压迫止血的作用,指导患者家属按摩受压处皮肤。术后第2天起协助患者每2 h翻身1次,并告诉患者及家属正确翻身的方法。轴式翻身是术后翻身要点。

2.2.2 下肢活动训练 麻醉清醒后可指导患者下肢的自由伸、屈和足趾的活动,由于该手术创伤较大,患者多因为术后疼痛,训练积极性不高。可指导患者家属用双手由远心端向近心端交替按摩下肢,促进血液回流。次日起在进行肌肉舒缩训练的基础上,指导患者进行踝、膝、髋关节活动度训练,术后24 h练习直腿抬高活动,双腿交替,每天3次,每次10～15 min。术后2～4 d,逐步增加直腿抬高幅度,以不疲劳为限,以牵拉神经根,防止神经根粘连,增加游离度。

2.2.3 呼吸功能训练 脊柱后凸患者存在胸廓畸形及不同程度肺功能障碍,且由于术中气管插管造成咽喉疼痛、水肿、分泌物增多,患者常无法咳嗽、咳痰,容易发生肺部感染。因此,术后尽早指导患者进行深呼吸训练,每2 h为患者轴式翻身、叩背后,督促做深呼吸和有效咳嗽10～20次,以促进肺扩张。按术前呼吸训练方法,督促患者进行吹气球训练。必要时可遵医嘱行雾化吸入。

2.2.4 腰背肌锻炼 (1)术后10～14 d拆线,拆线后进行腰背肌锻炼俯卧位练习法,方法如下:患者俯卧于床上,双腿伸直向上抬起,离开床面,可交替进行,注意骨盆尽量不离开床;(2)术后7 d开始腰背肌锻炼,腰部抬离床面5～10 cm。腰背肌锻炼一般在腰围保护下进行,初始时,护士鼓励并陪同练习,由五点式、三点式、飞燕点水式等循序渐进,每天3～5次,每次10～15 min,逐渐增加幅度、次数及时间。患者常因脊柱强直影响锻炼效果,指导患者不可急躁,锻炼程度因人而异。

2.2.5 行走锻炼 术后2周可佩戴合适腰围下床活动。(1)起身训练:指导患者坐起时应先侧躺再坐起,躺下时先侧躺再平躺,可借助上肢的力量或在家人协助下完成;(2)站立行走训练:指导患者按照坐—站—走的顺序练习行走,首次下地需有护理人员或家属陪伴,注意预防体位性低血压引起晕厥,且下地时间不宜超过5 min。值得注意的是:AS患者常同时侵犯髋关节和膝关节,髋、膝同时活动受限,肌肉萎缩明显伴骨质疏松。因此,在训练中不可操之过急,要注意幅度、强度和整体协调性,防止强硬牵拉,避免引起患者的疼痛和骨折,以免影响手术治疗和术后康复。

3 出院宣教(术后15 d～3个月)

3.1 脊柱的功能锻炼 指导患者睡平板床,枕头低平或不用枕头,尽可能仰卧或俯卧,且不能因腰痛而侧卧,以保持脊柱的生理弯曲。指导患者坚持每天3次俯卧,每次30 min,也可适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展体操等。坐下或站立时保持挺胸收腹的习惯,每天2～3次练习背着墙站立,以保持良好的姿态。

3.2 加强营养 多进食含蛋白质、维生素C、钙、铁丰富和高热量的食物,增加自身抵抗力,及时医治全身的隐匿性疾病,防止骨质疏松。

3.3 出院后仍应坚持训练 与主治医生保持联系,定期检查复查及注意AS的病情进展情况,及时修改训练方案。

[1] Kimk T,Sukks,Choy J,et aL.Clinical outcome resultsdpedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J].Spine,2002,27(6):612-618.

[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:433.

[3] 李海如,宋烽,也树芸.使用弓形俯卧位支架的护理措施[J].中华护理学杂志,2001,36(5):384-385.