椎管内修复臂丛神经根性损伤患者的护理

王瑶

(北京积水潭医院手外科11楼,北京 100035)

臂丛神经根性损伤致残严重,损伤的部位位于椎管内探查困难,目前采用的手术方式为利用臂丛以外的神经(副神经、膈神经、肋间神经等)进行移位,修复损伤的神经[1]。但由于可供移位元的动力神经源数目有限及神经再生的距离较长,手功能的重建效果较差。利用椎管内残留的神经根丝直接或经较短的神经移植修复损伤的臂丛神经下干,是一种较为理想的手术方法。1993年国外报导了椎管内修复神经根丝的这一术式,效果良好[2]。2002年6月～2010年9月,我院手外科对48例术前确诊的椎管内有神经根丝残留的臂丛根性损伤患者,行打开椎管进行探查,利用残留的神经根进行神经修复恢复手的功能。由于此手术是以往臂丛探查手术的禁区,涉及手外科、脊柱外科、显微外科的多种技术,且颈段手术风险较大,术中术后的可能并发症较多,对术后的护理提出了新的挑战。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者48例,男36例,女12例,年龄3～56岁,平均27.4岁。伤后 3～6个月,均为全臂丛神经损伤,且伴有同侧膈神经及副神经损伤。术前根据体格检查、电生理检测进行诊断,并常规进行CTM检查[3]。均施行了椎管内臂丛神经根探查,利用残存神经根直接或利用游离腓肠神经移植修复臂丛神经手术。

1.2 手术方法[4]患者先健侧卧位,颈、肩背、上胸部常规消毒、铺单后改仰卧位。术者进行患侧锁骨上横切口探查臂丛神经,显露臂丛神经并追踪至椎间孔,如果已损伤的神经根的近端在椎孔外无正常结构,而CTM显示其椎管内相应的神经根结构正常,则判定相应的神经根在椎间孔段断裂,术中决定打开椎管将残留的神经根找到并进行神经修复。取颈椎后正中切口,以准备行椎管内探查的神经根相对应的棘突为中心纵行切开皮肤,暴露患侧相应的椎板和关节突外缘,打开硬脊膜及蛛网膜,探查相应神经根的前后根丝,如果神经根存在,再用微型磨钻磨除相应关节突的内侧。切除神经后根,显露前根,尽量靠椎孔侧外切断前根,前根近端作为动力神经源。测量前根到受区神经的距离,取腓肠神经进行桥接。先将残留神经前根与腓肠神经端用8-0线吻合,修复硬脊膜并将桥接神经的外膜与硬脊膜固定,桥接神经经患侧颈部肌肉的深层、椎板、关节突及横突的背面,引至锁骨上切口内,并与受区神经如肩胛上神经、肌皮神经、正中神经内侧头等进行吻合。如果受区神经为肌皮神经、正中神经内侧头,则应再做锁骨下臂丛神经探查切口。术毕,头、胸和上肢用头臂外固定架固定6周。

1.3 结果 48例患者手术均顺利完成,手术时间为5～8 h,未发生术中和术后严重并发症。48例颈部活动均良好,X线平片及CT扫描示颈椎稳定性未见异常,修复神经肌力平均恢复为3～4级。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前皮肤的准备 手术部位则要注意严格备皮,检查有无疖肿,破损等。术前1 d备皮,备皮范围包括患肢,前胸,后背,双下肢,并且嘱患者剃头。

2.1.2 术前其它准备 术前遵医嘱配血。配合支具室的工作人员为患者测量颈围等,术前准备好头臂外固定支具。支具制作完成后在术前佩戴并检查是否合适,必要时需进行适当调整。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术后回病房时都佩戴头臂外固定支具,所以全麻未清醒时嘱患者去枕平卧,患者觉得恶心呕吐时将患者向健侧进行轴向翻身,切不可指导患者头偏向一侧。术后6 h麻醉清醒后患者可以头下垫一高约3～4 cm薄枕,以维持颈椎的正常生理曲线,切不可垫厚的枕头。

2.2.2 并发症的观察与护理

2.2.2.1 术后颈部血肿 臂丛神经根性撕脱伤的患者大多数存在臂丛神经根处粘连明显,椎管内修复术后极易出现血肿。术后颈部血肿容易波及延髓,引起循环、呼吸中枢功能障碍。因此,术后遵医嘱给予患者持续心电监护,密切观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸音调有无异常,有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状,重视患者主诉,加强呼吸道管理,及时排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅以确保睡眠安全。当呼吸＜10次/min时,及时唤醒患者,警惕发生呼吸睡眠暂停综合征。本组患者病情平稳,无相关并发症的出现。

2.2.2.2 脊髓水肿的预防护理 术后遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250 ml,或加用甲基强的松龙80 mg静滴,每日2次,连续使用3 d,预防脊髓水肿。严密观察患者四肢感觉及运动情况,若术后立即出现肢体活动障碍较术前加重,则有脊髓损伤的可能;术后1 d逐渐出现感觉运动障碍多为脊髓水肿所致。应认真倾听患者主诉,及时发现感觉和运动障碍,如发现四肢麻木加重、活动障碍,及时通知医生,避免出现严重并发症。本组病例均未出现脊髓损伤及水肿相关症状体征。

2.2.2.3 出血和脑脊液漏的观察 术后严密观察切口有无红肿、渗血、渗液,记录引流液量、颜色和性状,如血性引流液＞100 ml/h,应考虑为手术中血管结扎线脱落致出血的可能,立即报告医生;如引流液或伤口渗液的颜色变为浅红色或洗肉水样,或更换敷料后继续有水样液体渗出,应考虑为脑脊液漏。如有上述情况的发生,需要立即报告医生,及时给予处理。

2.2.3 头臂外固定架的护理 患者术后一般由手术医生即刻帮患者穿戴支具。一般需要在患者的支具内侧放衬垫,防止支具对患侧肢体皮肤的直接压迫,并在束带直接作用的部位加垫棉垫,防止皮肤发红 、破溃 。

2.2.3.1 皮肤压疮的预防及护理 由于术前的试戴以及患者对患肢皮肤完整性的关注度大于其他部位的皮肤,患者发生患肢皮肤破溃的情况很少,本组48例中15例的皮肤红肿、水疱等均发生于束带直接作用的部位。主要原因为固定患肢的支具较重,医生为了保持一个比较好的固定效果,所以束带勒得会比较紧。通常情况下我们会在束带的位置放棉垫来防止皮肤的压疮,但是患者的活动、睡眠中的无意识活动等因素可能使得棉垫的位置发生偏移,使得束带直接与皮肤接触,引起压疮的发生。我们每日查房时检查患者棉垫的位置以及皮肤的完整程度,并指导患者如发现棉垫位置的偏移使得束带直接接触皮肤时,需要立即通知我们进行调整。

2.2.3.2 呼吸系统症状的改善 由于支具本身比较重,以及支具束缚在胸廓上,对呼吸作用的影响是明显的。患者站立时支具对呼吸功能的影响不明显,患者很少有相关的主诉。但患者卧床的时候由于重力的作用,支具所有的重量均压在胸腔上,大部分患者主诉呼吸受限。解决办法为在患者晚上睡眠时用绷带将支具悬吊在输液架上,以支具的表面稍离开胸廓,患者呼吸受限缓解为宜。

2.2.4 康复训练 椎管内修复臂丛神经根性损伤术后的患者需要用头臂外固定架固定6周,6周后可以进行主动以及被动的功能锻炼。进行被动运动和向心性按摩:护士为患者的患肢各关节做全方位活动,同时做向心性按摩,预防肌肉萎缩和关节僵硬,为神经功能恢复创造条件,同时辅以电刺激治疗,逐步增加强度,以促进神经再生。

[1]顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗近期进展[J].中华显微外科杂志,2006,29(6):401-402.

[2]Dubuisson AS,Kline DG,Weinshel SS,et al.Posterior subscapular approach to the brachial plexus[J].J Neurosurg,1993,79:319-330.

[3]王树锋,张友乐,常万绅,等.CTM诊断臂丛神经根性损伤的临床研究[J].中华骨科杂志,2003,23(12):728-731.

[4]王树锋,李玉成,李忠哲,等.椎管内修复臂丛神经损伤的解剖及临床应用研究[J].中华骨科杂志,2007,27(5):341-346.