腓动脉穿支(肌)皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎的护理

余燕华 郭巧英 王煜

(浙江省立同德医院,浙江 杭州 310012)

腓动脉穿支(肌)皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎的护理

余燕华 郭巧英 王煜

(浙江省立同德医院,浙江 杭州 310012)

跟骨骨髓炎 皮瓣 人工骨 护理

创伤性跟骨骨髓炎由于周围软组织条件差或伴有骨缺损,治疗较为棘手。我院2007年2月～2009年2月收治跟骨骨折内固定术后跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤缺损患者12例,采用清除病灶,载抗生素人工骨植骨,同时应用腓动脉穿支皮瓣填充覆盖,配合精心细致的护理治疗,取得了满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例,男10例,女 2例,年龄24～62岁,平均41岁。跟骨骨髓炎病史2月～3年,平均6个月。12例患者初始均为闭合性骨折,所有患者均曾行跟骨骨折切开复位内固定术,术后切口愈合不良伴感染导致跟骨骨髓炎,均合并足跟部瘘管及溃疡。术前细菌培养:金黄色葡萄球菌感染8例,合并铜绿假单胞杆菌感染1例,铜绿假单胞杆菌感染1例,阴沟肠杆菌1例,1例未培养出细菌。

1.2 治疗方法 术前换药,根据细菌培养结果调整抗生素的应用。常规 X线、CT、MRI检查,判断跟骨受累情况。必要时行窦道造影,了解病变范围。手术前仔细检查供区局部皮肤状况,观察有无局部感染病灶,及时提请医生注意。麻醉达成后,常规消毒、铺巾。首先局部清创,清除病灶,切除局部坏死组织至显露血液循环良好的正常组织,局部搔刮至正常松质骨。载抗生素人工骨植骨,根据足跟部皮瓣缺损范围,选取大小合适的腓动脉穿支(肌)皮瓣,通过显微外科技术,覆盖创面。本组病例均采用Wrgiht公司自固化硫酸钙人工骨。

1.3 结果 本组病例住院时间23～62 d,皮瓣全部成活,切口愈合良好,所有患者均获得随访6个月～2年,平均9个月,骨髓炎治愈未复发。均恢复负重行走,功能良好。所有患者皮瓣愈合良好,外形良好,适合鞋型。短途行走后没有局部的皮肤破损及溃疡形成。

2 护理

2.1 心理护理 掌握正确的心理评估方法,准确、全面地评估患者的心理状态是做好心理护理的第一步。评估内容主要包括患者的性格、情绪、智力、记忆力、心理状态、心理品质、精神状态及认知能力等部分跟骨骨髓炎患者病史较长,在来本院之前,曾多次在多家医院治疗,花费了大量的人力、物力、财力,但效果不佳,给病人造成了不同程度的紧张、恐惧、焦虑心理,甚至造成心灵的扭曲而发生脾气、性格、行为的改变。本组所有患者均曾行跟骨骨折切开复位内固定术,对于再次行手术治疗,患者心理压力很大,担心手术是否成功,术后是否会再次感染,是否能下地行走,术后疼痛是否能忍受等,从而产生恐惧和焦虑情绪。针对这些情况,护士要根据病人心理变化的各个阶段采取不同的方法缓解患者的焦虑与恐惧,帮助其维持最佳的身心状态,有效配合术后的治疗和护理。

2.2 营养护理 术前开始指导患者加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素和高纤维素食物,保持大便通畅,术后早期给予低脂、高维生素、清淡易消化的食物,以防止便秘;不宜进甜食、饮料、酸奶等,以免患者发生腹胀。随着术后胃肠功能的恢复给予高热量、高蛋白、高钙饮食。

2.3 注重病房管理 骨髓炎通常都有金黄色葡萄球菌等细菌感染,且大多数骨髓炎患者的患肢有窦道形成,窦道流出的脓性分泌物造成创面污染。为了减少院内交叉感染,应做好床边隔离,严格无菌操作,换药后的敷料单独入黄色垃圾袋,术前病房开窗通风40～60 min/d,紫外线灯照射,30 min/d,500～1 000 mg/L含氯消毒液擦地、床头柜上下午各1遍。术后备好麻醉床,室内禁烟,保持室温恒定在25～28℃,湿度50%～60%,床旁备40 W 烤灯及电子测温仪。

2.4 皮瓣观察 皮瓣血运的观察是预防和及时处理皮瓣移植后出现血管危象的重要手段,是决定皮瓣能否存活的护理关键[1]。腓动脉穿支(肌)皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎术后,医生均会留一皮瓣“观察窗”,可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标进行全面观察。(1)皮温观察:当皮温低于健侧3℃时,提示有皮瓣血液循环障碍;皮瓣温度31℃以上属于正常;27～31℃,颜色青紫,提示皮瓣静脉循环不良;皮瓣温度低于27℃,颜色苍白,提示动脉循环障碍;(2)皮瓣色泽观察:参考供区和健侧皮肤颜色进行比较,若皮肤颜色变浅或苍白,提示动脉血供不足,有栓塞或痉挛;相反,颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻;(3)皮瓣肿胀:一般出现在术后第2天,轻度肿胀属于术后正常反应;如皮瓣肿胀皮纹存在,为中度肿胀;如肿胀加剧,皮纹消失为重度肿胀;(4)毛细血管反应:用棉签压迫皮瓣皮肤变白后移去棉签,皮肤颜色即转红色,这段时间为毛细血管充盈时间,正常为1～2 s,如果毛细血管充盈缓慢或消失,则可能是血液循环中断,应立即引起注意。手术当天及术后1～3 d,每隔1 h通过“观察窗”观察皮瓣色泽、温度、肿胀及毛细血管充盈时间。观察足趾有无瘀紫和肿胀。随时询问患者局部疼痛程度。

2.5 引流管护理 人工骨植入后均有不同程度反应性渗出,一般在术后5～7 d出现,为澄清略粘稠液体,有时混有积血,渗出最长者达2月。本组病例术后均带回切口引流管一根接普通负压球(均采用一1 000型一次性使用胃肠减压器),应予妥善固定,严密观察,保持负压引流状态,每天定时更换负压球,严格无菌操作,准确记录引流液的量、颜色、性状,指导患者翻身活动,患肢安置在合适的体位,防止引流管打折、扭曲、受压及脱管。

2.6 预防足跟部压疮 足跟部为身体骨骼凸起部位,因骨髓炎后跟部组织痛觉和压觉的感觉迟顿,加之术后病人精神紧张而不敢移动肢体致长时间受压,易导致足跟部压疮。手术后定时改变患者体位,避免足跟部局部皮瓣由于体位固定而长时间受压。本组病例在手术24 h后发生足跟部1期压疮1例,经使用足跟保护圈,保持局部干燥,按时按摩足跟部皮肤后,1周后痊愈。

2.7 功能锻炼 术前开始指导患者进行深呼吸、扩胸运动及健侧肢体的功能锻炼,腓动脉穿支(肌)皮瓣转移术后2周内,踝关节予以制动,限制踝关节活动,以免牵拉皮瓣,影响(肌)皮瓣血供。鼓励患者进行其他部位的自主活动。2～3周后,如果皮瓣存活、愈合良好,可适当去除局部制动。鼓励患者逐步训练踝关节,先是在床上进行不负重锻炼,嘱患者主动跖屈或背屈踝关节,至关节活动的极限位,用手握住足部辅助,进一步跖屈或背屈直至患者感觉疼痛。刚活动时,需密切观察肌皮瓣的血供情况。4～5周后可轻度负重活动,从拄拐到扶手杖行走,此时,肌皮瓣尚未完全恢复,应尽量避免局部的直接反复摩擦。7周后逐渐增加负重及运动量,直至患者完全康复。

2.8 出院指导 告知患者应尽量避免局部的直接反复摩擦,避免穿质硬的鞋子,如:皮鞋;如有足跟部瘙痒,勿用手抓挠皮瓣区,以免擦伤表皮而导致皮瓣感染;注意足跟部卫生,如有局部皮肤红、肿、热、痛及破损等情况及时复诊;遵医嘱定期复查X线片,了解人工骨吸收的情况和骨折愈合进度。

2.9 建立严密的随访制度 患者出院后应定期随访或电话咨询患者的康复情况,了解患者皮瓣短途行走后没有局部的皮肤破损及溃疡形成。指导患者在家中的饮食、功能锻炼,定期让患者复查X线片,了解人工骨吸收的情况和骨折愈合进度。

3 小结

腓动脉穿支(肌)皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎的护理要点是:围术期加强心理护理和营养护理;重视病房管理,防止院内交叉感染;术后加强皮瓣观察、引流管护理和预防足跟部压疮,早期指导功能锻炼,以促进患者康复,并做好出院指导及建立严密的随访制度,以提高腓动脉穿支(肌)皮瓣结合载抗生素人工骨植骨治疗创伤性跟骨骨髓炎的疗效。

[1]宫怡文,王增涛,张海岩,等.拇趾腓侧皮瓣嵌入第2足趾改形法再造拇指术后血液循环观察与护理[J].中华护理杂志,2005,40(7):512-514.

Calcaneal osteomyelitis Flap Artificial bone Nursing

余燕华(1979-),女,浙江杭州,本科,护师,从事临床骨科护理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1389-02

2011-01-25)