循证护理的理论与实践

卢惠娟

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理的理论与实践

卢惠娟

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理 重症患者 眼睛护理

重症患者的眼睛护理

1 案例

王先生,37岁。因骑摩托车与汽车相撞,头部摔伤,伤后昏迷急诊入院。头颅扫描:全脑挫裂伤,右额部、颞部硬膜外血肿。立即行开颅探查及血肿清除术,术中行气管切开。术后住进ICU,呼吸机辅助呼吸,患者昏迷。2 d后护士检查时发现王先生眼睑闭合不全,结膜充血、水肿。右眼角膜下1/3浑浊,眼部分泌物较多。取结膜囊分泌物培养发现“铜绿假单胞菌生长”。患者既往无眼睛疾病及慢性疾病,无过敏史。

2 护理问题

1.重症患者眼睛容易发生哪些并发症?

2.重症患者眼睛护理的有效方法是什么?

3 相关证据

在对重症患者的护理过程中,与抢救生命并维持患者生命体征相比,眼睛护理常被认为是一个相对次要的问题而容易被忽视。然而,患者在危重护理条件下却存在各种造成眼睛损害的危险因素,尤其是意识障碍、应用镇静剂或麻醉药的患者眼睛损害的危险性更高。这些患者眼睛的并发症可以从较轻的结膜感染到严重的角膜损伤和角膜溃疡。永久性的眼球损伤有角膜溃疡、穿孔、血管增生以及瘢痕形成[1]。

根据JBI的系统评价[1],重症患者角膜损害可以在很短时间内发生,一般为 48 h～1周。3个RCT结果发现,ICU患者角膜损伤的发生率为3.33%～22%。在一个对危重患者进行随机抽样的50例患者的前瞻性研究分析中发现,角膜损伤的发生率为40%。另外一个研究认为,使用镇静剂超过48 h的危重患者角膜损伤的发生率在60%以上。上述研究结果表明:潜在发生角膜损伤的危险是ICU患者的一个突出问题,因此,眼睛护理应成为危重患者基本的护理内容之一(Ⅱ级证据)。下述有关“重症患者的眼睛护理”的措施主要来源于澳大利亚JBI循证护理中心“最佳护理实践指南:重症患者的眼睛护理”这篇系统评价[1]。

3.1 评估[2]

3.1.1 全身状况 全面评估患者病史,了解患者的意识状态,疾病严重程度,是否应用呼吸机辅助呼吸,麻醉剂、镇静剂、肌松药等药物的应用状况。患者以往是否有眼睛病变,全身是否有慢性疾病,有无过敏史。同时,还要了解意识清醒患者及其家属心理状态。

3.1.2 局部表现 了解清醒患者有无眼痛、有无视力障碍、解有无分泌物、及其性状。注意两侧睑裂大小是否对称,有无充血、水肿,是否内翻或外翻。检查结膜有无充血,注意区别是结膜充血还是睫状充血,如为结膜充血,常见疾病为结膜炎,如为睫状充血,可能为角膜炎、虹膜睫状体炎。检查角膜,注意其大小、透明度、弯曲度和知觉。有无深、浅层新生血管,有无异物,如有浑浊,了解其厚薄、部位、大小、形态、深浅。有条件的情况下,进行角膜荧光染色、裂隙灯检查,以了解角膜上皮脱落情况。

3.2 护理措施

3.2.1 清洁眼睛 眼睛卫生或定期清洁眼睛外层表面是重症患者眼睛护理中的重要部分。清洁眼睛的方法包括:应用无菌包(其内含有海松树脂、棉球及无菌溶液,一个可盛放溶液的小容器)中的生理盐水冲洗,或应用浸泡过生理盐水或无菌溶液的纱布进行清洁(Ⅳ级证据)。

3.2.2 预防眼睛干燥 用于保持泪膜和加强角膜湿化预防眼球干燥的方法有许多,可以应用聚乙烯保湿膜(polyethylene moisture chambers)贴在眼罩上形成一个保湿的腔室(Ⅰ级证据),还可以应用甲基纤维素滴眼液、甲基纤维素眼药膏、一般的润滑剂、聚丙烯酰胺凝胶、石蜡纱布、羟丙基甲基纤维素滴眼液(人工泪)以及有润滑作用的预防性抗生素(Ⅱ级证据)。

一项随机对照研究比较了定期滴注甲基纤维素润滑滴眼液和应用聚乙烯保湿膜覆盖眼睛的效果,发现应用聚乙烯保湿膜组角膜损伤的发生率(30人中有1人)显著低于应用甲基纤维素润滑滴眼液组(30人中有8人)。另一项RCT比较了每2 h应用羟丙基甲基纤维素滴眼液和应用聚乙烯膜的效果,此研究提示两组角膜损伤的发生率差异无显著意义。有两个RCT评价了应用聚乙烯保湿膜覆盖眼睛预防眼球干燥的效果。系统评价对两项比较聚乙烯保湿膜和眼睛滴注药物的 RCT(一项RCT中用甲基纤维素润滑眼药水,另一项RCT用甲基纤维素眼药膏)的研究结果进行Meta分析,结果显示聚乙烯保湿膜对预防角膜损伤的作用明显优于眼睛滴注药物(包括滴眼液和药膏)。

3.2.3 闭合眼睑 是重症患者眼睛护理的一种常用方法。闭合眼睑的方法很多,可用粘胶带(Ⅳ级证据)、纱布(Ⅳ级证据)、盐水纱布(Ⅳ级证据)、石蜡纱布(Ⅳ级证据)、眼垫/补片(Ⅳ级证据)、眼罩(Ⅱ级证据)、聚丙烯酰胺凝胶遮盖(Ⅳ级证据),被动眼睑闭合,或用缝合(下眼睑牵拉缝合)、暂时睑缝术(侧边、医用板或Fuch's缝合)(Ⅳ级证据)。

一项RCT比较了应用人工泪药膏和被动眼睑闭合的效果。在此项研究中,被动眼睑闭合组通过护士帮助患者闭合眼睑。研究结果发现,应用人工泪药膏组患者角膜损伤的发生率(25人中有2人)低于人工闭合眼睑组(25人中有9人)。此结果说明,通过护士帮助被动眼睑闭合对预防角膜损伤的效果比人工泪药膏效果差。文献中其他的干预方法,如胶带、眼垫/补片、凝胶、缝合等,其效果没有得到研究的验证。

3.2.4 应用眼睛护理程序 设立危重症患者眼睛护理的标准,包括加强对工作人员的教育,应用和实行眼睛护理规则,形成“眼睛护理指南”。有些文献应用了危重患者眼睛护理的程序,但没有一篇是RCT。有一项研究验证了眼睛护理程序的有效性,结果发现,此眼睛护理程序能有效减少结膜铜绿假单胞菌感染的发生率。该研究建立的护理程序包括:(1)对没有眼球感染的昏迷患者应每2 h进行1次眼睛护理;(2)定期检查患者有无眼睑肿胀、结膜充血、角膜浑浊或上皮损伤;(3)如果有角膜暴露,应该每2 h应用1次有润滑作用的眼膏;(4)患者如果有角膜暴露的危险时,要用粘胶带使其闭合;(5)床边吸痰时,眼睛应予遮盖;(6)如有呼吸道铜绿假单胞菌感染,应每天进行结膜清洁。临床怀疑有眼球感染时,应马上进行化验检查;(7)如果有眼睛铜绿假单胞菌感染,则应局部应用庆大霉素。

3.2.5 家属及意识清醒患者的心理护理 应对家属说明眼睛护理的必要性。据报道,在ICU患者的眼睛上放眼罩会影响其外表,此措施及其他眼睛护理措施对家属心理也有显著影响。因此,应注意对家属作好解释工作。如果患者清醒,应注意患者的心理反应,给予心理护理。

4 总结与建议

应用以上证据,对该重症患者应进行全面的评估,包括局部和全身状况,并进行细菌学检查。对该患者眼睛并发症的预防采用重症患者眼睛护理程序,具体措施应包括眼睛清洁、预防眼球干燥、闭合眼睑。其中清洁眼睛的方法可应用生理盐水冲洗,或应用浸泡过生理盐水或无菌溶液的纱布进行清洁。预防眼球干燥的方法可应用聚乙烯保湿膜,或用眼药水或眼药膏。闭合眼睑可用眼带、眼罩等,或用眼睑缝合术。由于该患者已经发生角膜铜绿假单胞菌感染,应采取积极有效的处理措施,应用抗生素。如果角膜瘢痕形成,可行角膜移植。并注意对家属进行心理护理。

资 料 来 源

[1]Joyce N.Eye care for the intensive care patient-a systematic review.Adelaide,Australia[J].The Joanna Brigg s Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,2002:21.

[2]周旺红.五官科护理学[M].北京:高等教育出版社,2004:18-42.附录:本节所依据的证据分级系统(JBI,2002)

Ⅰ级证据:证据来自对所有相关的随机对照试验的系统评价。

Ⅱ级证据:证据来自于至少一项设计严密的随机对照试验。

Ⅲa级证据:证据来自设计严密的类随机对照试验。

Ⅲb级证据:证据来自于有对照组的队列研究、病例对照分析研究,或时间序列研究。

Ⅲc级证据:证据来自设有历史对照的比较性研究,或无对照的时间序列研究。

Ⅳ级证据:证据来自于个案分析。

(待续)

Evidence-based nursing Critically ill patients Eye care

卢惠娟(1968-),女,福建南靖,硕士,副教授,研究方向:临床护理,护理教育

R471,R473.77

A

1002-6975(2011)16-1443-02