全口义齿的修复体会

段红艳 胡天佑

口腔的主要功能有咀嚼、吞咽、语言、感觉及表情等，这些功能是人类在日常生活中不可缺少的，其中尤以咀嚼和吞咽更是维持人体生命所必须的功能。口腔功能的实现，主要靠牙齿、唇、颊、舌及腭等组织在中枢神经系统支配下，通过肌肉的收缩、下颌骨的运动来具体实现的。咀嚼是口腔最主要的功能，是消化过程的第一个步骤，牙列缺失后，咀嚼功能丧失，面部形态改变，功能障碍，对患者的身心健康均可造成很大的危害。

牙列缺失的主要病因是龋病和牙周病[1]。待病情严重到一定程度，牙自行脱落或被拔出形成无牙颌；此外还有老年人生理退行性改变导致牙龈萎缩、牙根暴露、牙槽骨吸收形成的牙松动脱落。有时还可有全身疾患、外伤、不良修复体引起。

牙列缺失是临床的一种常见病、多发病、多见于老年人[1]。牙列缺失后用全口义齿修复，以恢复患者的因失牙而丧失的生理功能和外形，保护牙槽骨和其他有关组织的健康。

我国正步入老龄化社会，根据第三次全国口腔健康流行病学调查报告（2004），在65～74岁年龄组中，牙列缺失患者占6.8%[1]。老年人全口牙列缺失后，生活质量下降，造成各种心理疾病和机体疾病，如咀嚼功能丧失后，造成消化不良，引起肠胃疾病；或由于长期失牙，不愿与人交往、交谈，形成孤独、孤僻的性格。因此，全口义齿修复对于全口牙列缺失的患者的意义是非常大的，一副患者称心满意的全口义齿，首先带给他们的是喜悦的心情，不论是面形的改变，咀嚼功能的恢复，精神和身体均可发生很大的改变、生活质量提高，与家人及社会交往融洽。根据笔者多年的临床观察，安装全口义齿的老年人，不论是精神状态、气质、身体素质、社会交往、生活质量，与不安装假牙的老年人的对比是非常明显的。

1 患者自身条件对全口义齿修复效果的影响

全口义齿修复的效果，与患者的全身健康状况（包括身心健康），口腔解剖生理条件，修复医生的经验和水平以及患者在修复过程中和修复后的合作，均有密切关系。

1.1 患者的全身健康状况

健康包括身体和心理的健康，一个身心健康、与人相处融洽、性格随和的老年人，为他修复的全口义齿，一般情况下，这一类老年人合作，遵医嘱，耐受性好，修复效果较满意。而身体健康状况不良，患有一种或多种慢性病的老年人，如高血压、糖尿病、甲亢。由于长年患病，加之失牙造成的种种生理不适，多疑、缺乏耐心、性格暴躁，这类老年人合作差，耐受性弱，修复的全口义齿由于戴牙过程中合作欠佳，一般效果不太理想，有的甚至很差。

1.2 性别、年龄、族别、家庭环境、工作性质

性别、年龄、族别、家庭环境、工作性质也是影响修复效果的原因之一。年龄越大，耐受性越差，效果相对较差，男性患者较女性患者耐受力强，适应性强；族别不同，也有效果的差异，如我们当地的傣族、景颇族老人全口义齿修复后的效果普遍较汉族老人好，他们的耐受性和适应性较强；农村老人较城市老人效果好，家境一般的老人较家境富裕的好，因家境富裕的老人一般敏感精明、世故性高、希望值高，而耐受性和合作性一般不如农村患者。所以我们在作全口义齿的修复过程中，应针对不同年龄、性别、社会阶层、族别、家庭环境、个人背景和身心状况等因素，做好充分的修复前沟通和准备工作，以及修复后的指导工作，最大程度取得患者的合作，达到理想的修复效果。

1.3 患者的口腔解剖生理条件

牙弓的大小、牙槽嵴的高低、宽窄、腭穹隆的深浅、黏膜的韧性和弹性、唾液分泌的质和量、黏稠度都会影响到全口义齿的修复效果。一般情况下，牙弓大，牙槽嵴高、宽、腭穹隆深、黏膜具韧性、弹性、厚实，唾液多而黏稠的患者效果较好，反之较差或一般。老年人由于生理功能减退，唾液分泌减少，口腔干燥，义齿的润滑和吸附固位就差，对于牙槽嵴低平、唾液稀少的患者，应有更多的耐心指导他们慢慢的适应。有很多一部分老年人，随着戴牙时间的延长，涎液分泌会代偿性的增加，义齿的使用效果会越来越好。一部份老年人，涎液多而黏稠，即使牙槽嵴窄而低平，而义齿的固位，咀嚼效果还是很好。所以，唾液的质和量是影响修复效果的一个重要因素。

1.4 修复过程患者对全口义齿修复效果的影响

修复前与患者的沟通和交流是很重要的，医生应了解患者的大致情况和要求，比如患者的主观要求和客观条件、个性特点和社会经济情况、既往身体状况如可曾患何种慢性病，以及目前的身体健康状况和口腔生理条件。

我们应取得患者的充分信任，建立良好医患关系，在制作过程中，患者才能积极配合，以便顺利地完成全口义齿的修复，以及修复后使用的满意与否。一部分患者应做跟踪观察，电话询问，以增强患者的戴牙信心，觉得医生有责任心、耐心，从而克服初戴假牙不适的过程，提高全口义齿的满意度。

2 口腔修复医生水平对全口义齿修复效果的影响

医生在义齿修复成功与否的直接与间接作用：直接作用指医生的技术经验及技师制作义齿的技术经验；间接作用指由于老年人心理因素，医生的语言行为形象往往相当程度左右了病员的信任依赖度[2]。

勿庸质疑，一个高年资、具有高度责任心、认真细致、各方面综合素质高的修复医生能制作出一副副令人满意的全口义齿；相反，一个不思进取、责任心不强、得过且过的修复医生所作出的全口义齿大多数情况下患者是不满意的。所以，提出以下几点要求。

首先，要有扎实的基础理论知识，要具有高尚的医德和高度的责任心，这是作为一个修复科医生必须具备的基本素质和人格。

在高年资医师的指导下，苦练基本功。我们修复科医师的工作是科学+艺术的工作，要制作出一副患者满意的全口义齿，不但要有扎实的口腔修复知识和技能操作能力，还要具有一定的美学修养，培养对文学艺术的素质，如音乐、绘画、书法作品的欣赏，优秀名著的阅读、优秀影视剧的观赏，不但可以提高自身的审美能力，同时使自身的气质变得优雅、庄重、言谈举止稳重、可信，患者可以感受到为他服务的医生知识丰富、气质高雅、善解人意，首先就给患者一个良好的第一印象，赢得了患者的信任，为下一步的工作开展起了良好的开端。

能单独完成全口义齿技工室制作，现在年轻的医生技工实践操作水平相对较弱，因为现在的技工制作都由义齿加工厂来完成，医生只完成颌关系转移这一步骤。要能修复出一副高水平、高质量、患者满意的全口义齿，必须亲自完成技工室制作十几副，甚至几十副总义齿，才能有一个感性的认识，才能够由量到质的提高，所以，必须在高年资医师的指导下，从上颌架、排牙、试戴、装盒、汤蜡、充胶、煮盒、开盒、打磨、抛光等全套技工室操作，苦练基本功，才能成为一名优秀的高水平的修复科医生。

3 全口义齿修复的几个关键环节

3.1 取印模

我们一般用两步印模法，第二步个别托盘印模是很讲究的，首先是藻酸盐印模材不能太多，亦不能太少，以取出印模后稍微溢出托盘边缘少许为最佳，力量适中，不轻不重，太重，导致黏膜压迫，唇颊系带移位，太轻，边缘伸展不到位；取出的印模应具备精确的组织解剖形态，如准确的唇、颊、舌系带，边缘伸展到位，如上颌结节完整等。

3.2 准确的颌位记录和转移

牙列缺损、缺失、磨耗等因素会影响下颌的位置，临床上常采用观察髁状突在关节凹内的位置变化来判定下颌位置是否正确[3]。

垂直距离准确，不能过高和过低，过高，患者闭口困难，咀嚼无力，开唇露齿，面部紧张。过低，患者面容苍老，咀嚼时颞颌关节疼痛，造成颞下颌关节的损伤。

正中关系准确，不能偏左和偏右，不能取成前伸颌，患者无法咀嚼。在完成正中关系的确定和垂直距离的确定后，嘱患者反复咀嚼，双手食指、中指、无名指感觉咬肌和颞肌的收缩，及观察面部是否自然放松和协调。

3.3 颌平面应平分颌间距离

颌平面如前高后低，后高前低；左高右低，右高左低；上高下低，下高上低，均造成总义齿固位不佳咀嚼不平衡问题。

3.4 人工牙的位置

Kawano等[4]指出，当人工后牙排列在牙槽脊顶时，牙槽脊上的平均压应力最小，颊向或者舌向排列总压应力值都增加。因此，建议人工后牙应排列于牙槽脊顶处。何玉林等[5]的研究指出，为了减少应力集中和增加义齿稳固，人工牙应随牙槽骨的吸收程度尽量靠舌侧排列。Maeda等[6]的结论是，骨吸收开始于牙槽脊的唇面和颌面，向腭侧面扩展，当咬颌点向唇面移动的时候，吸收会加重。因此建议人工牙应当排列在牙槽脊顶上[7]。

3.5 优质的材料、精湛的工艺，一流的作品。

在总义齿的制作过程中，应注意基托内应力集中的区域，在这些区域采用加强措施[7]。

近十年来我们使用美国199不碎胶、钴铬支架、维他林支架、纯钛支架、日本松风塑钢牙、义获嘉三层牙、七层色假牙，德国维它层树脂牙、国产泸鸽凯晶树脂牙，为很多无牙颌患者修复出了满意的全口义齿。

3.6 给患者的戴牙指导

一些研究表明，约5%～20%的全口义齿修复的病人由于义齿固位稳定性差，咀嚼效率低等原因而感到不满意[8]。不少学者认为无牙颌患者对全口义齿的适应性以及使用情况，不担与患者口腔解剖条件、义齿的制作质量有关，而且与患者与牙槽脊粘膜疼痛的敏感性、耐受力之间存在密切关系[9]。因此，增强患者的戴牙信心，纠正患者长期缺牙和因不良修复造成的不正确的咬合习惯，义齿使用的步骤以及平时的保养和爱护问题，必要时，与患者保持电话通讯联系，及时指导戴牙过程中遇到的问题，并给予解释和解决。

[1]赵依民.口腔修复学[M].6版、北京：人民卫生出版社， 2008:286－287.

[2]陈旭东.老年人口腔修复特点与对策[J].口腔医学,2001(4):203.

[3]白乐康、胡燕萍.无牙颌患者不同垂直距离时下颌位置的研究[J].口腔医学,2004,6(3):148.

[4]Kawano F,Nagao k,Inoue S,et al.Influence of the buccolingual position of artificial posterior teeth on the pressure distiibution on the supporting tissue under a complete dentuae [J].J Oral Rehabil,1996,23(7):456-463.

[5]何玉林、欧阳官.下颌全口义齿支持组织的有限元分析[J].口腔医学,1994,14(3):127-128.

[6]Maeda Y,Wood W.Finite Element Method Simulation of Bone Resorption Beneath a Complete Denture[J].J Dent Res,1989,68(9):1370-1373.

[7]伍小臻、官琳.总义齿的应力分析[J].口腔医学,2010,30（11）:692-693.

[8]简波，宋应亮，文绍先，等.无牙下颌覆盖义齿4个种植体套筒冠固位位置的优化设计和力学分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2011(7)：387.

[9]贾骏，姚月玲，张铁.无牙颌患者牙槽脊粘膜疼痛阈及其相关因素的研究[J].实用口腔医学杂志，2002，18（11）：539.