腮腺肿块位置和大小与术式选择的临床研究

王文革 邹文权

近年来关于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手术治疗出现了不同的术式，如区域切除术(也有称之为功能性腮腺浅份切除术的)等方案[1-5]，对手术治疗腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的术式进行了探讨，并有学者从病理学角度进行了研究[5]。笔者根据临床工作中腮腺肿块的物理特性而采取不同的手术方案，并对其疗效进行观察，进而判断能否根据腮腺肿块的物理性状来前瞻性地选择术式。

目前对于腮腺肿块术前都常规做B超、CT等检查，来明确肿块的大小，有无包膜，以及良恶性等。

1 临床资料

1.1 一般资料 在1999年1月～2010年5月笔者治疗的初诊为良性腮腺肿块的患者中，根据腮腺肿块的位置和大小选择合适的75例患者（位于耳前区者直径小于2cm和位于腮腺耳下区和颌后区者直径小于4cm）行腮腺区域性切除术，并进行随访观察；其中位于腮腺耳下区的36例，腮腺耳前区的29例；腮腺颌后区的10例；术后病理学诊断有多形性腺瘤43例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）14例，肌上皮瘤8例，淋巴结炎5例，淋巴上皮囊肿3例，皮脂腺瘤2例，并与同期的61例行传统的保留面神经的腮腺浅叶摘除术进行比较。

1.2 治疗方法 根据肿块的位置和大小来确定，一般较典型的“S”形切口为小，一概在瘤体外5mm行保留主导管的腮腺区域性切除术，完整切除肿块。其中对于16例可疑病例手术前行CT扫描和术中冰冻诊断。这其中有2例术前未能明确是否是良性腮腺肿块，术中冰冻切片诊断为淋巴结炎。

1.3 术后随访2～5年不等，最长者随访5年，随访的内容主要是通过B超、CT等检查观察腮腺肿块有无复发，临床检查手术侧有无面瘫，手术侧腮腺区的形态（有无凹陷），对手术侧腮腺功能的进行定性观察，并与传统的保留面神经的腮腺浅叶切除术相比较其优、缺点。

2 结果

75例良性腮腺肿块无1例复发，有12例出现Frey’s综合征，有8例暂时性的面瘫（3例下颌缘支，5例颊支）都在1个月内恢复面神经功能，术后腮腺区凹陷都不明显，而且手术侧的腮腺都有一定的功能，与其它报道相似[1-5]。

3 讨论

近年来对于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手术治疗，有学者提出了有别于单纯剜出术的腮腺浅（深）叶区域性切除术（或称之为功能性腮腺浅份切除术）的术式[1-4]，这种术式的目的是为了保留腮腺主导管以及腮腺的分泌功能，简化了手术过程，减少了手术创伤（特别是对面神经功能的创伤）和手术并发症，疗效较好，未出现腮腺肿块的复发。但许多作者都是从术后的角度来观察术式的选择，而且是从多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的病理学角度来观察术式的选择，这与临床实际的诊疗思路有一定的距离。因为良性腮腺肿块的病理类型不仅仅是有多形性腺瘤，还有腺淋巴瘤（Warthin瘤）、肌上皮瘤等等，在临床上对良性腮腺肿块进行术式选择时，并不能明确腮腺肿块是多形性腺瘤还是其它良性肿瘤，但是也没有必要常规行术前针吸细胞学检查，只要能初步考虑是良性还是恶性（而且目前的影像学手段可以作到这一点）并结合腮腺肿块的物理性状（如大小和位置等）就可以作出术式的选择，对于术前不能鉴别出是良性还是恶性的可以行术中冰冻切片。由于多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）润性生长，且易复发，是良性腮腺肿块最常见的两种疾病，所以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的术式可以通用于其它腮腺肿块，可以避免腮腺肿块的复发。

这种术式与传统的保留面神经的腮腺浅叶摘除术的区别主要在于是否保留腮腺主导管，其次是减少对面神经的损伤和面部的创伤等，因此应根据腮腺的解剖特点和腮腺肿块特点来选择术式。从解剖上说腮腺是一单叶结构，腺体的任何部位皆有联系，并无一个一分为二的平面，更没有分为两叶的间隙，即无所谓的浅叶和深叶之分，而是完整地包在一个腮腺鞘膜内[1]。但是由于其整个腺体形态是不规则的，各个解剖部位的腺体与腮腺主导管的距离和面神经关系是不同的，因此可以根据腺体与周围组织的解剖关系而将其分为耳下区、耳前区和颌后区。耳前区距离主导管最近，面神经分支较多，颌后区距离主导管最远，距面神经主干最近。由于腮腺本身的解剖范围以及腮腺鞘膜的致密性，良性腮腺肿块必然会向腺体内压迫性生长，故腮腺造影片示：腮腺主导管呈“手包球状”。甚至呈浸润性生长。能否既保留腮腺主导管和尽可能减少面神经损伤，同时又能安全地切除腮腺肿块关键在于腮腺肿块与腮腺主导管和面神经之间组织间隔的大小，不同的肿块直径其与腮腺主导管和面神经的组织间隔是不同的。为保证从各个方向都有较好的安全界线，要根据肿块的大小来选择术式。另外不同的解剖区域腮腺肿块与腮腺主导管和面神经的组织间隔是不同的。因此应当结合解剖区域和肿块直径两因素来前瞻性地确定选择术式的标准，首先考虑肿块直径，再根据生长的解剖区域来选择术式。

根据温玉明等[5]对多形性腺瘤的病理特点研究认为：在瘤体外5mm～10mm外切除多形性腺瘤可达到根治的目的。可是瘤体本身是一立体结构，对于发生在主导管附近(耳前区)的良性腮腺肿块若其直径大于或等于2cm，肿瘤与主导管之间的组织间隔较少，要在瘤体外5mm～10mm切除肿块则很难保留主导管。以2cm的大小为观察的分界是因为许多报道区域性切除术的文献都特别提及腮腺肿块对术式的影响[1-4]，而发生在远离主导管的解剖区域如腮腺耳下区的良性腮腺肿块若其直径大于或等于2cm，则具有可能在瘤体外5mm～10mm切除肿块保留主导管，因此不同部位的良性腮腺肿块选择术式的标准（肿块大小）是不同的；由于俞光岩等在对腺淋巴瘤（Warthin瘤）手术治疗的研究中发现：对位于腮腺耳下区的直径小于35mm的腮腺肿块行区域性切除术是可行的，笔者对于发生在腮腺耳下区的良性腮腺肿块以肿块直径4cm作为选择术式的标准。

在微创手术成为主流的前提下，随着术前CT扫描和术中冰冻诊断技术提高以及面神经解剖技术的成熟，腮腺区域性切除术确实是可行的并有许多优点，如：术后手术侧的腮腺都有一定的功能，由于不需摘除整个腮腺浅叶，暴露的也较少，因而手术切口较小。需要解剖分离的面神经分支较少，损伤几率也小，术后面部形态好等等。特别是对于腮腺耳下区和颌后区的良性腮腺肿块保留主导管是完全可行的。以前对于非多形性腺瘤和非腺淋巴瘤的良性腮腺肿块若行传统的保留面神经的腮腺浅叶摘除术，则手术创伤和并发征都较大，故有学者提出了行术前针吸细胞学检查，以期明确良性腮腺肿块性质后选择术式能减少手术创伤和并发征，若行区域性切除术则无必要行术前针吸细胞学检查。所以可通用于良性腮腺肿块，不必明确是多形性腺瘤还是其它良性腮腺肿块，对于腮腺的解剖特点而言，减少治疗过程，对于可疑病例手术前行CT扫描和术中冰冻诊断。

笔者认为将腮腺肿块的物理性状来作为前瞻性地选择区域性切除术适应证要素是可行的，笔者建议对于位于耳前区小于2cm的良性腮腺肿块和位于腮腺耳下区和颌后区的小于4cm的良性腮腺肿块可以行区域性切除术，是值得推广应用的，由于术式较前简化也是有利推广应用的。但是腮腺区域性切除术的临床应用时间只有十余年，尚有待于进一步观察其疗效，而且选择术式物理性状的标准也有待于进一步观察。

[1]王力敏,赵坤,刘静明,等.功能性腮腺浅份切除术的研究[J].北京口腔医学,1994,2(03):93-95.

[2]武淳秋,韩妲丽,邓岚,等.功能性腮腺浅叶切除术[J].实用口腔医学杂志,2002,18(1):35.

[3]俞光岩,马大权,柳晓冰,等.腮腺区域性切除术在沃辛瘤治疗中的应用[J].中华口腔医学杂志,1996,31(6):372-374.

[4]李东振,余卫星,蔡现良.区域性切除术在腮腺多形性腺瘤中的临床应用[J].口腔医学杂志,2003,10(2):92-93.

[5]温玉明,陈润良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志,2003,23(12):359-360.