腹部闭合性损伤的诊断及手术治疗探讨

哈力克·尼亚孜 卡合曼·阿不都

闭合性损伤是一种常见的急腹症，因其病情及发展不一，需要紧急抢救，但又容易误诊、漏诊[1]。因此，对腹部闭合性损伤患者如何准确诊断并及时手术值得认真分析总结。现将我院1998年6月至2010年12月收治的78例腹部闭合性损伤患者的诊断和治疗的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组78例，男51例，女27例；年龄11～74岁，平均(31.7±4.7)岁，受伤距入院时间26min～23d，平均(27.2±13.5)h。致伤原因为：坠落伤17例(21.8%)、车祸伤23例(29.5%)、大牲畜踢伤6例(8.5%)、斗殴伤16例(20.5%)、撞伤12例(15.4%) 、砸伤4例(5.1%)。

1.2 诊断方法 在详细了解病史、仔细观察体征及进行血常规化验的基础上，对78例腹部闭合性损伤患者主要采用了以下诊断方式：（1）腹膜穿刺21例、床旁B超41例、X线检查（腹部立位片）19例、腹部CT16例、剖腹探查12例、诊断性腹腔灌洗术9例、腹腔镜检查6例，其中，同时采用2种方式进行诊断的有28例，同时采用3种方式诊断的有9例。

1.3 治疗方法 根据诊断结果，78例中，13例采取保守治疗，其余68例均实施手术治疗，其中切除部分脏器（脾、肝叶、胰腺、小肠及其系膜、结直肠、肾及腹膜等）32例，修补脏器31例(包括胃肠吻合和造瘘)，血肿清除5例。

2 结果

2.1 诊断结果 78例腹部闭合性损伤患者中，单一脏器损伤57例，合并其他部位损伤21例，损伤脏器包括脾破裂34例、肝破裂8例、结肠破裂8例、肠系膜损伤6例、胰腺破裂2例、肾挫伤4例、膀胱损伤9例、腹膜后血肿7例；其他部位合并伤包括颅脑外伤14例、肋骨骨折6例，血气胸1例。

2.2 手术治疗结果 68例均行开腹手术，2例因腹腔内多脏器损伤导致器官功能衰竭死亡，1例因出血性休克死亡，死亡率4.41%；其余65例手术均获成功，无1例凶险性感染(OPSI)发生，26例在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，24例脾、肝叶切除，19例脾、小肠、膀胱、肠系膜破裂修补术后随访0.5～1a(随访率66.15%)，患者一般情况良好。

3 讨论

阿克苏地处天山南麓，当地牧民在放牧中坠落伤发生率一直较高，近年来随着工业化进程加快和交通事业发展，交通事故与安全生产事故日益增多、打架斗殴等社会治安案件也时有发生，这就在客观上造成了腹部闭合性损伤不断增多。腹部闭合性损伤致伤因素和机制繁杂，多为钝性暴力所致，早期伤情并不明显：加之脏器破裂口不大，由于肠壁肌肉痉挛、食物残渣及凝血块堵塞使患者腹痛感受不显著，事故发生时，救助人员往往只关注颅脑损伤、骨骼损伤和肌肉、血管损伤等，而忽略腹部闭合性损伤，本组中的78例，从受伤距入院时间平均达(27.2±13.5)h，不少都错过了最佳诊治时间。

诊断腹部闭合性损伤以剖腹探查最直接，但笔者认为仍要严格把握剖腹探查指征，只要在不影响抢救的情况下，要尽量减少剖腹探查，以免增加病人不必要的痛苦，同时延误治疗。首先要全面了解病史及体征，问清病人受伤经过，受伤部位，外力的大小、强度、方向，伤员受伤瞬间的姿势和伤后反应，体格检查要全面、细致、快速，重点检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化、肠蠕动情况。一些如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等轻微损伤是无需剖腹的；其次要充分利用现代医疗技术手段，B超具有无创、快速的特点，因此在对伤者进行血常规化验的同时，可行床旁B超检查，有利于及时诊断，尤其对肝脾包膜下破裂的诊断准确性很高；对未发现确切的内脏损伤，怀疑为空腔脏器穿孔者可行腹部立位片X线检查；对血流动力学稳定，内脏实质器官的损伤，可以CT解内脏实质器官损伤程度及变化，CT尤其对后腹膜血肿有确诊价值[1]。对于一些伤情严重、休克、神志不清和肥胖患者以腹腔穿刺最安全、简单，但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度[2]。相比之下，腹腔灌洗术（DPL）比诊断性腹腔穿刺更优越，腹腔少量的血液或肠内容物可随灌洗液流出而被发现，这不仅能避免不必要的剖腹探查，而且可全面了解腹腔损伤情况[3]。近年来腹腔镜技术发展迅速，在腹腔镜下可观察腹部损伤的部位和程度也非常有价值和前途。对于所有患者都应边抢救、边询问、边检查。对腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者，红细胞计数、红细胞比容进行性下降者。持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释者；和胃肠出血者要及时、果断采取剖腹探查，以免加重病情，延误治疗。

对腹部闭合性损伤的手术治疗应力求快速、安全、有效、简单，原则上先止血，后修补、再切除。治疗腹部损伤抗休克是关键，因此入院后应迅速建立1～2条静脉通路，恢复有效循环血量，预防休克、ARDS和多系统器官功能衰竭的发生；脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组34例占43.36%。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重，而保脾手术难度较切脾术大，所需时间较长，因此要坚持“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则[3]，该切除时要果断切除；肝破裂严重者可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞；结肠损伤根据损伤部位、污染程度及全身情况尽可能在术中直接做一期吻合；单纯性胰损伤有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX—Y吻合[4]；对颅脑损伤需手术治疗者，应同时手术；对开放性损伤，原则上同时手术，但如病情不稳定，则最好先转变为闭合性，再行开放手术。总之，对腹部闭合性损伤的手术没有固定模式，要因伤而异，做到分清主次先后，态度及时果断，方法灵活机动。

[1]倪克勤.腹部闭合性损伤145例诊治体会[J].河北医药,2008,30(7):985-986.

[2]于毅,曹文声,范钦桥,等.小儿腹部闭合性损伤的特点及诊疗体会(附32例报告)[J].当代医学,2010,16(3):96-97.

[3]张松山.交通事故致腹部闭合性损伤诊治体会[J].医药论坛杂志,2008,29(19):90-91.

[4]郭荣安.腹部闭合性损伤的诊治体会[J].当代医学,2009,15(9):61.