瘢痕子宫孕妇阴道助产的临床观察

冯艳红 (陕西中医学院09级研究生,陕西咸阳71 2046)

1 临床资料

患者,女,31岁。因 “停经40+3周,下腹坠痛4h”入院。患者平素月经规律,末次月经2009年10月26日,孕期经过顺利,4h前无明显诱因出现下腹坠痛,间隔4～5min,持续20s,门诊以 “孕2产040+3周孕LOA临产、瘢痕子宫”收入院。患者无头晕、眼花、心慌、气短等不适,食纳好,夜体好,大小便正常。既往史:2000年10月因 “前置胎盘”行剖宫产术,人流0次。体格检查:体温36.5℃,脉搏79次/min,呼吸20次/min,血压100/70mmHg。发育正常,营养中等,面容正常,神志清楚,精神良好,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅外观无畸形,颜面无浮肿,眼睑无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突无红肿及压痛。口唇红润,口腔粘膜无破溃,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛。双乳房丰满,未扪及包块,乳头无凹陷。双侧呼吸均匀,语颤无增强或减弱,叩诊呈清亮,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率:79次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,脐耻之间可见一横形手术疤痕,长约12cm,腹软,肝脾触诊不满意。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min。双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。肛门无外痔。生理反射存在,病理反射未引出。产科检查:胎头露头、固定;内诊示:宫颈管展平,宫口开大 6cm,s-1。辅助检查:宫内单胎妊娠,头位,胎盘成熟度Ⅱ+。入院诊断:①孕2产040+3周孕LOA临产;②瘢痕子宫。

入院后积极完善相关检查,向病人及家属告知病情,瘢痕子宫产时可能发生子宫破裂、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症危及母儿生命,建议急诊手术结束分娩,其表示坚决要求阴道分娩,立即送入产房,因 “宫缩乏力、持续性枕横位、瘢痕子宫”产钳助娩一女活婴,脐带绕颈1周,新生儿无窒息,体质量3100g,胎盘胎膜人工剥离,娩出完整,探查宫腔完整,宫颈无裂伤,会阴侧切伤口无延伸,常规缝合,阴道出血不多,产后给予促宫缩、预防感染等对症治疗。

2 讨 论

随着对剖宫产指征的放宽,各种社会因素的影响,医患关系紧张,医疗纠纷增多。我国目前的剖宫产率在全世界居高不下,有剖宫产史的孕妇将呈上升趋势,由于医生过分强调子宫破裂的危险性,孕妇及家属对试产也失去了信心,产生了恐惧的心理,使医患双方均不愿承担风险,在保证母婴安全的前提下,“一次剖宫产,次次剖宫产”这个原则曾被广泛应用[1],如何降低过高的剖宫产率已引起了妇产科专家的普遍关注。近年来,剖宫产后再次妊娠阴道分娩 (VBAC)的研究也日益受到重视。剖宫产后再次妊娠经阴道分娩相对安全,在一定程度上降低了剖宫产率,避免母儿近远期并发症,减轻了孕妇的经济负担,减轻医护人员的工作量,缩短住院时间。但由于子宫存在疤痕,必须严格掌握适应证,严密监护,否则可能导致母婴不良结局,如子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息等[2]。因此,剖宫产后再次妊娠分娩时,在保证医疗安全的前提下,合理选择对象,给予充分的阴道试产机会。

剖宫产后阴道分娩伴子宫破裂而导致母亲不良预后的发病率虽低,但危害很大,医生可建议适合以下条件的瘢痕子宫患者可在严密监护下试产:①1～2次子宫下段剖宫产史,子宫下段横切口发生子宫破裂的机会最小,有子宫体部剖宫产史的患者不建议经阴道分娩。②前次剖宫产指征不复存在,又未出现新的剖宫产指征,子宫无其它瘢痕,无子宫破裂史。③具备监测产程及紧急剖宫产的条件和随时输血、抢救、手术的条件。④前次剖宫产距此次妊娠2年以上。⑤本次妊娠无内外科合并症及产科手术指征。

一般来说,剖宫产阴道试产的成功率与第一次剖宫产指征有关,第一次剖宫产的手术指征为臀位、胎儿窘迫,阴道试产成功率高。第一次剖宫产指征为难产,阴道试产成功率明显降低,试产要慎重。试产时要严密观察产程,安全使用缩宫素,适当的使用助产技术,尽可能缩短第二产程。剖宫产后再次妊娠阴道分娩 (VBAC)在一定条件下是可行的[2-7],我们应该在产科倡导 “前次剖宫产,阴道可分娩”的新观念,熟悉剖宫产术后的阴道分娩的禁忌征,掌握其适应症,才能真正降低剖宫产率。在最大程度保证母婴安全的前提下,鼓励阴道分娩,提高产科质量,逐步降低剖宫产率。

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