出血性进展性卒中的相关危险因素分析

李递通 陈 玉

广西壮族自治区玉林市第二人民医院神经内科，广西 玉林 537000

脑血管病已成为人类死亡的第2大原因。其中脑出血占脑卒中患者的10%～15%，其中20%～40%出现神经功能缺损（NIHSS），进展且预后不良[1]。所以，在患病早期分析一些指标及预测其病情发展趋势，有利于对患者进行积极治疗，对降低患者病死率有积极指导意义。笔者对玉林市第二人民医院2008年8月～2011年8月收治的100例脑出血患者进行分组，分为进展组和非进展组，对两组患者的各种临床指标进行分析，旨在探讨其进展的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2008年8月～2011年8月玉林市第二人民医院收治的发病至入院并接受评价时间≤48 h的100例脑出血患者。排除：①脑外伤引起的脑出血；②凝血功能、肝功能、肾功能异常者；③蛛网膜下腔出血；④临床资料不完整者；⑤入院时合并感染者。100例出血性脑卒中患者的年龄39～92岁，平均（61.67±12.44 ）岁；小于60岁的44例（44%），大于等于60岁的56例（56%），男55例（55%），女45例（45%）；发病至入院时间0.5～24 h，平均（9.72±8.05）h。

1.2 方法

1.2.1 入组者资料的收集 所有纳入病例均完成标准脑卒中入院登记表，包括一般情况、既往史、临床特征，入院时用美国国立卫生院的脑卒中量表（NIHSS）进行临床神经功能缺损评分，所有入组者在发病72 h内的再次NIHSS评分，实验室、影像学检查及特殊检查结果。

1.2.2 判定是否为进展性卒中 采用欧洲进展性卒中诊断标准：用NIHSS进行临床神经功能缺损评分，72 h内意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何一种有大于或等于2分的加重和（或）在言语功能中有大于或等于3分的加重或死亡的患者[2]。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件包对相关资料进行统计学分析。单因素分析中计数资料采用x2检验，计量资料采用方差分析。检验水准α=0.1。

2 结果

所有纳入患者中最常见的危险因素是入院时高血压（81%）和活动时发病（60%），其他依次为高血压病史（55%）、头痛（41%）、高血脂（40%）、高血糖（29%）、吸烟（30%）、合并并发症（25%）；最常见的出血部位是基底节区（73%），其次为脑干（8%）和大脑（11%），小脑和脑室出血患者较少 ；神经功能缺损程度轻度占（66%）、中度占（23%），重度占（11%）。根据欧洲进展性卒中诊断标准，纳入患者中有24例判定为进展性卒中，发生率为24%。对记录的可能影响卒中进展的危险因素进行单因素分析，结果显示出血性进展性卒中在入院时发热、头痛、血肿扩大、入院时NIHSS等方面与非进展性卒中患者相比有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2组危险因素的比较[n（%）]

3 讨论

卒中发病后数小时内神经功能缺损进展并不少见，神经功能缺损进展可导致死亡率和患病率增高[3]。本研究结果显示，那些入院时白细胞数增高、发热、有头痛症状、入院后头颅CT显示血肿增大、入院时评分得分较高者、C反应蛋白增高及尿酸降低的患者较易出现病情进展。本研究出血性进展性卒中发生率为24%，与陆菁菁等[4]（26.5%）、Leira等[5]（22.9%）的研究报道相似。

3.1 发热、白细胞计数

研究证实，高热可以加重脑出血的神经功能缺损症状，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险性增高8.2倍[6]。白细胞在脑出血中引起脑损伤的机制：渗出的中性粒细胞能够释放多种细胞因子，如TNF-Q、IL-6、IFN-y，血管活性物质如TXA2、超氧阴离子、IL-1、前列腺素。直接或间接作用于神经元和神经胶质细胞，引起脑细胞肿胀和变性。目前大多数研究均认为脑出血急性期出现发热、外周白细胞增高是影响患者预后的一个重要因素。通常发热与白细胞增高也是应激的表现之一，而应激对机体本身就是一种伤害。本研究显示进展组发热率为33.3%，而非进展组的发热率仅为13.2%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 头痛

本研究发现进展组头痛的发生率为50.0%，非进展组的发生率为38.2%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。而头痛者通常见于年轻、出血量大、脑室出血、脑叶出血接近硬脑膜的患者。脑出血后，脑组织生物氧化功能发生异常，生成大量氧自由基，使超氧化物岐化酶（SOD）失活，降解NO的作用降低；同时钙离子大量内流，诱发头痛。头痛者体内单核细胞和多型核细胞的吞噬和杀伤能力受损，细菌、 真菌和病毒成分不易清除，在体内产生较多的细菌脂多糖，从而诱导多种炎性因子如IL-6、 TNF-α等的过量释放。头痛还可激活血管内皮细胞5-羟色胺受体，使 NO生成增加[7]，形成恶性循环，使组织损伤加重。

3.3 血肿增大

大多数学者认为早期血肿增大是导致患者后期神经功能恶化及预后不良的首要因素，Leira等[5]的研究更提示血肿进展可使早期神经功能恶化的发病率增高4倍，对预后不良的影响更高于此。本研究发现15例血肿增大的患者中有13例出现神经功能恶化，发生率为86.7%。血肿引起神经功能恶化的机制是颅内高压和血肿压迫周围组织所致。

3.4 卒中严重程度（NIHSS评分）

目前NIHSS评分在临床应用已得到国际的广泛认可。卒中严重程度的评估通过NIHSS评分来体现，通常得分越高，病情越严重。研究显示卒中严重程度与卒中进展有关[8]，即NIHSS评分越高，病情越容易进展，是进展性卒中的独立危险因素[9]，本研究也支持上述观点。因此密切监测入院时NIHSS评分较高者并加强对其的及时处理，对有效减少卒中进展至关重要。

3.5 C反应蛋白

Dinapoei等[10]研究CRP在炎症和组织损伤发作后6、8 h内浓度迅速升高，且几乎与炎症和组织损伤程度成正比。出血性脑血管病发生时，机体的免疫损伤，刺激机体分泌大量细胞因子、Hs-CRP，使Hs-CRP水平升高。蓝业平等[11]研究发现脑出血后血清-C反应蛋白含量均有不同程度的增高，且与出血量呈正相关。本研究亦显示进展组血清C-反应蛋白明显升高，支持上述观点。

3.6 尿酸

近年有研究发现脑出血患者血尿酸水平较正常人为低。本研究发现脑出血患者急性期血清尿酸水平比正常人明显降低，而进展组尿酸水平更低。笔者认为低尿酸可能在脑出血的发生、发展中具有一定意义，亦可能为脑出血的一个次要危险因素，应该引起关注和重视。而有研究指出尿酸作为一种抗氧化剂，能够维持内皮一氧化氮合酶的活性，进而保护内皮功能[12]。

[1]Liu M, Wu B,Wang W,et al.Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies [J]. Lancet Neurol, 2007, 6(5):456-464.

[2]Bonita R, Mendis S, Truelsen T, et al.The global stroke initiative [J].Lancet Neurol, 2004, 3(7):391-393.

[3]Dupuis J.Mechanisms of acute coronary syndromes and the potential role ofstatins[J].Atheroscler Suppl，2001，2(1):9-14.

[4]陆菁菁，季楠，赵之立，等.进展型脑出血的影像响学和临床预测[J].中华医学杂志，2007，87（7）：438-441.

[5]Leira R, Davalos A, Silva Y, et al.Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors[J].Neurology, 2004, 63(3): 461-467.

[6]陈兴洲，李宏健，陈兵勋，等.恶化卒中[J].国外医学（脑血管疾病分册），2000，8（2）：109-110.

[7]张洪， 胡元元， 方瑗， 等.偏头痛患者血清一氧化氮测定的临床意义[J].中国疼痛医学杂志，2001，7：72-73.

[8]Kwan J, Hand P.Early neurologic deterioration in acute stroke：clinical characteristics and impact onoutcome[J].QJM, 2006, 99(9):625-633.

[9]Birschel P, Ellul J, Barer D.Progressing stroke：towards an internationally agreed definition [J].Cerebrovasc Dis，2004, 17(2-3):242-252.

[10]Dinapoei M, Papa F, Bocola V, et a1.C-reactive protein in ishemic stroke：an independent prognostic factor[J].Stroke, 2001, 32(4):917-924.

[11]蓝业平，何晓明.高血压脑出血患者C-反应蛋白含量变化及其临床意义 [J].广东医学，2010，31（10）：1313-1314.

[12]黄回斌，李文彬.1364例低尿酸血症住院患者尿酸结果分析[J].检验医学与临床， 2010，7（1）：38.