腹腔镜与开腹结直肠癌切除术肿瘤学与形态学根治性评价*

赵保玉 岳 昳 张 瑞 张秀卿 吕 娜 刘晓军 徐 钧▲ 李国新

1.山西省人民医院普外科，山西 太原 030012；2.南方医科大学南方医院普外科，广东 广州 510515

腹腔镜具有诸多微创优势，但是否遵循开放手术切除的肿瘤学原则，达到根治性切除及术后患者恢复等一直是微创外科领域的热点。为此，笔者对2009年4～9月腹腔镜结直肠癌27例患者的肿瘤学及术后功能恢复指标与同期开腹手术23例患者相应指标进行前瞻性比较，以进一步明确两种手术的肿瘤学和腹腔镜下形态学根治效果的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病理确诊为原发性结肠或直肠腺癌的择期手术病例；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；年龄18～75岁；无手术禁忌证；既往无腹部大手术史；无腹水、腹腔炎症及全身炎症反应综合征。选择2009年4～9月符合上述标准的结直肠癌50例，腹腔镜组（LO）27例，开腹组（CO）23例。

1.2 手术方法

1.2.1 操作过程 两组手术均在气管插管全麻下完成。腹腔镜手术采用CO2气腹，压力10～12 mmHg，根据肿瘤部位选取4～5个戳孔，实施规范的根治性切除；开腹手术按常规进行。

1.2.2 形态学评价 观察腹腔镜结直肠癌术下形态学解剖结构，评价腹腔镜手术肿瘤切除安全性及关键区域淋巴结清扫程度的可靠性。

1.3 临床指标

手术时间、术中失血量、标本长度、切缘距离、切缘病理学、清除淋巴结个数、阳性淋巴结数；两组患者术后前3天腹腔引流量，尿管、胃管留置，进流食、排气、排便时间，体温恢复时间，住院时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组标本肿瘤病理学比较（表1、2）

表2 两组标本肿瘤病理计数资料结果

2.2 腹腔镜结直肠手术形态学下解剖层面及淋巴清扫观察性评价结果

结直肠癌腹腔镜下形态学可见特殊、恒定、明显的Toldt’s线及间隙、直肠周围间隙等解剖学标志，选择合适的解剖学平面及融合筋膜间隙进行血管高位游离、根部清扫及结扎可安全、精确地实施完整肿块切除及血管区域淋巴结清扫。见图1～6。

图1 “黄白交界线”标志

图2 肠系膜下血管裸化

图3 肠系膜上血管游离

图4 肠系膜上血管结扎

图5 肠系膜下血管清扫

图6 直肠周围间隙游离

2.3 术后功能恢复指标比较

腹腔镜组患者术后与开腹组相比术后前3天内腹腔引流量无显著性差异（P＞0.05），术后胃管、尿管留置时间，进流食时间，排气、排便时间，体温恢复时间，抗生素使用时间及住院时间均显著减少（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

随着微创技术的进步，腹腔镜手术在胃肠领域被越来越多的医师与患者所青睐，而腹腔镜下结直肠根治手术较开腹操作难度要高得多。肿瘤手术的原则首先是根治，腹腔镜操作远比开腹困难，能否达到“根治”效果是评价这一手术最根本的问题，与开腹相比根治程度与术后功能恢复则是另一个热点问题[1]。

表1 两组标本肿瘤病理计量资料结果

表3 两组术中术后的计量资料比较（）

表3 两组术中术后的计量资料比较（）

组别 腹腔镜组 开腹组 t/Z P n 27 23术后3 d内腹腔引流量（mL） 172（10～1700） 183（15～1216） -0.084 0.933胃管留置时间（h） 31.963±24.329 47.326±25.743 -2.167 0.035尿管留置时间（d） 4.148±2.143 6.173±2.037 -3.407 0.001全流食时间（d） 3.648±1.158 4.434±1.036 -2.510 0.016排便时间（d） 3.185±1.798 4.434±1.829 -2.429 0.019排气时间（h） 69.333±22.408 98.347±33.098 -3.675 0.001体温恢复时间（d） 2.556±0.847 4.739±1.388 -6.570 0.000总住院时间（d） 19 22 -3. 900 0.000

随着腹腔镜结直肠手术在临床上的广泛开展[2]，Sambasivan等[3]学者进行了关于结直肠癌腹腔镜与开放手术比较的临床研究，发表了一些回顾性研究。大多数临床研究结果表明，与传统的开放手术相比，在手术根治性方面没有差异，术后患者恢复更快，并发症更少，住院时间更短，手术死亡率没有差异，腹膜微观结构损伤轻，认为腹腔镜手术在结直肠癌患者身上真正实现了微创化。但这些研究结果中主要以回顾性分析为主，比较的角度也各不相同。因此，前瞻性地对腹腔镜与开腹手术患者的肿瘤学结果，同时主要评价了腹腔镜形态学下解剖的血管区域淋巴结清扫程度。

首先，肿瘤学指标结果证实：腹腔镜下可以达到与开腹同等的手术根治效果，同时，由于超声刀的应用术中失血量明显少于开腹，这一定程度上支持腹腔镜手术与开腹根治效果无差别的结论。

其次，腹腔镜形态学下结直肠手术解剖区域淋巴清扫程度进行观察评价（图1～6）结果：结直肠癌腹腔镜下形态学可见特殊、恒定的Toldt’s 线及间隙、直肠周围的骶前间隙、Denovillier’s间隙及双侧直肠侧间隙等解剖学标志，切开Toldt’s 线进入结肠系膜与肾前筋膜之间的Toldt’s间隙，于此间隙及腹主动脉前筋膜间隙内可以安全准确识别肠系膜上、下血管并实现“血管骨骼化”，对相关区域淋巴进行充分清扫；左侧则继续深入直肠系膜与盆筋膜壁层之间的直肠周围间隙对肠管进行充分游离，保证了切除范围及切缘的安全性，同时具有手术创面缩小优化的微创效果，进一步证实腹腔镜手术根治效果肯定且兼具微创性的结论。腹腔镜手术与开腹相比，术后患者胃肠、排尿功能恢复较快，进食早，体温恢复快，住院时间短。

综上所述，腹腔镜手术时准确识别明显、恒定的解剖形态学标志，进入正确的外科平面与融合间隙进行血管的骨骼化、根部清扫、高位结扎和肠管的充分游离，不仅保证了手术的安全性和根治的可靠性，而且缩小手术创面，减少术中失血，利于术后功能恢复，缩短了住院时间。

[1]Tong DH, Fan JM, Law WL. Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].The Surgeon, 2008, 6(6):357-360.

[2]Sambasivan CN, Deveney KT. Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach[J].The American Journal of Surgery,2010, 199(5):599-603.

[3]Anderson CG, Uman AP. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2008,34(10):1135-1142.