“优质护理服务”在老年干部病房临终关怀中的应用

李宝丽

2010年 1月,卫生部决定在全国范围内开展"优质护理服务示范工程“活动,以优化护理环境和资源,保障护理安全,切实提高服务质量及患者满意度。临终关怀是使病人在有限的生存期间内,在充满人间温暖的氛围中,安详而平和、舒适而尊严、无憾无怨地离开人世。我国 81%的临终病人为60岁以上的老人,引起死亡的主要疾病是心脑血管疾病、恶性肿瘤等,这些疾病的发展过程往往相对缓慢,导致大多数病人在疾病与死亡之间挣扎[1]。这一点在老年干部病房尤为突出,我科将优质护理服务应用于临终关怀,取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

2010年 1月 ～2011年 4月,我院住院并死亡且住院时间大于 30 d的老年病人 36例,男 25例,女 11例。年龄 65～95岁,平均 78.6岁。文化程度:小学 7例,初中 18例,高中 10例,大学 1例。婚姻状态:有配偶 22例,无配偶 14例。职业:离退休干部 33例,商人 2例,工人 1例。

2 优质护理服务内容

2.1 做好基础护理,减轻病人痛苦

基础护理更能体现优质护理服务,临终病人由于长期卧床,伴有多器官衰竭、咳嗽不畅及排泄异常且多有意识障碍。因此,应加强病情观察和基础护理,定时为病人翻身,做好鼻饲护理,保持床铺干燥整洁,清理呼吸道分泌物,预防压疮及肺炎等并发症的发生,以提高病人的生存质量。全部病人给予深静脉穿刺置管,便于药物治疗的实施,同时避免病人遭受多次穿刺的痛苦。在救治无望、生活质量又很低的情况下,征得病人及家属的同意,停止一切有创性治疗,尽量少打扰病人,让其舒适、安详而有尊严地离开人世。

2.2 疼痛护理

疼痛往往是癌症病人最强烈的不适,护士应关爱、鼓励、同情病人,让病人听自己喜欢的音乐,暂时忘记或缓解疼痛,稳定病人的情绪,对于一般性疼痛的病人选用第Ⅰ阶梯解热镇痛类药物,持续疼痛的选用第Ⅱ阶梯弱阿片类药物,强烈持续疼痛选用第Ⅲ阶梯强阿片类药物[2]。

2.3 病人心理社会支持

临终病人由于不堪忍受疾病的折磨,常有呻吟、恐惧、烦躁、孤独感等表现,甚至产生悲观厌世的对抗心理,可允许家属陪伴,护士勤巡视病房,让病人感觉到亲情、社会的关心。尊重临终病人的权利和人格,无论病人是清醒还是昏迷,护士工作都要一丝不苟。

与病人家属、亲戚、朋友、单位领导及同事等建立联系,加强病人的人际关系,亲属多陪伴,亲属间多表达爱,消除既往的隔阂,在心理、感情、精神上予以病人支持,疏导、安慰、倾听病人需求,并尽量予以满足。适时告知病情,让病人以积极的心态安排好有限的时间,降低对死亡的恐惧,平静的面对死亡和接受死亡。

2.4 对病人家属的支持

病人家属因长时间照顾病人,身心疲惫,当病人的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望,甚至焦虑、抑郁,护士应注重与家属沟通,指导家属正确面对、接纳病人,并向家属说明其情绪对病人的影响,尽量满足家属的需求,指导他们参与护理计划,为他们创造一个温馨、和谐的环境,让家属陪病人一起度过人生的最后时光。

2.5 死亡教育

死亡教育是临终关怀的重要组成部分之一,教育病人及家属如何坦然地对待死亡。在实施过程中,首先选择适当的时机让病人知道自己的真实病情,得知预后,帮助病人理解生存的意义在于质量的好坏。

3 评价内容

(1)由责任护士调查病人及其家属对死亡的接受情况及服务满意度,在病人神志清醒时调查病人对护理质量的满意程度。(2)病人的满意度是指病人对住院环境、治疗、护理的实施情况及对护理人员、家属、单位及社会给予的支持是否满意,分为满意、较满意、一般、不满意四个等级。(3)家属的满意度指对医护人员在病人临终阶段对病人所采取的一切措施以及护理人员对家属的关怀和支持是否满意。

4 统计学处理

病人及其家属对优质护理服务满意情况比较采用等级资料的 W ilcoxon秩和检验。检验水准 α=0.05。

5 结 果(表 1)

表1 36例病人及其家属对护理服务满意情况 例(%)

5 讨 论

临终阶段是指一个人因不可治愈的疾病或年老而导致生理功能不可逆转地趋于衰竭、生命活动即将终结的持续阶段。美国以病人已无治愈希望、估计存活期不超过 60 d为限;日本以病人 3～6个月生存期为限;英国以预后 1年或不超过 1年为限;一些国家从垂危病人住院治疗开始计算,平均期限约为 17.5 d。在我国,一般以病人处于疾病晚期、死亡发生前的2～3个月作为临终期限[3]。

5.1 社会需求

老龄人口数目的巨大增长对社会和个人资源提出了挑战,例如对一个患有慢性疾病的老人来说,家属的照料时间可能会超过 10年,很大一部分护理者有经济困难,很多护理者本身就是老年人和身体虚弱的人,长期的护理可导致其发病率的增加。接近 90%的护理者叙述他们在护理其所爱的人时需要更多的帮助,如个人照料、护理、交通运输、没有收入来源、在社会上地位的丧失[4]。所有这些更需要优质临终关怀来解决,即把个体作为一个有特性和需求的个人进行治疗;确保病人的愿望、恐惧和担心尽可能得到讨论和强调;护理照料的目的是根据病人珍视和表达的意愿,使其最小程度地遭受痛苦,最大程度地提高生活质量;负责医师应与病人及其护理者充分交流,讨论目前治疗方案的优点或治疗持续疼痛的常规步骤。

5.2 对待临终病人要进行全面、舒适照护

照护是临终关怀的主旨,贯穿于临终关怀的全过程。在临终医疗护理与日常生活照料中,照护要做到全面、舒适。首先,要为临终老人提供足够的照护资源,因为老年人尤其是高龄老人临终前大多卧床不起,需要他人照料。2000年“中国高龄老年人口健康调查”资料显示[5],临终前卧床不起者占死亡老人的 68.8%,健康和不卧床的占 31.2%。在死亡的高龄老人中,完全需要他人照料 1周的占 19.6%,需要照料 3个月者占 17.2%,需要照料 2年者占 4.9%,需要照料 2年以上的为 6.7%。并且调查显示,完全由他人照料的高龄老人,有 85%以上是由家庭成员提供照料,在农村由家庭成员提供照料的比例最高为 90%。不论城市还是农村,照料者都以子女、孙子女为最多,而由社会工作者、保姆提供照料的比例较低。这就要求护理工作者不仅关心临终病人的治疗,还要对提供照顾者做好心理疏导。

5.3 满足临终病人心理需求

心理需求主要来自以下方面:正当需要得不到满足;对死亡的恐惧;对家人不放心、担心亲友悲伤等。临终者的心理、性格较平时有较大变化,优质临终护理服务因人、因病而异,其基本要求是细心、体贴。具体方式包括:了解并尽可能帮助临终老人了却心愿;开导释疑,缓解心理焦虑与死亡恐惧;亲友陪伴身边。有至亲至爱的人陪伴身边对临终者是最大的安慰。触摸式护理是大部分临终老人乐意接受的一种护理方式,亲人或医护人员陪坐在老人床边,握住他/她的手,耐心倾听其诉说或一起回忆有趣的往事,这会起到很大的心理安抚作用。对体力极度虚弱而无力进行语言交流的老人,可以通过和善的神态与手势让其感受到人间的温暖和爱意。正如香港临终服务会主任钟淑子女士[6]所言,医师和护士所能做的就是保证临终病人获得一直到死亡的照护,“不论你的情况有多坏,我们仍然能够尽一切努力减轻你的痛苦,我会陪伴你度过这些困难的日子,不会离你而去”。

5.4 优质护理服务是社会发展需求

优质护理服务在临终病人中的应用后,护理服务质量和病人及其家属满意度均得到了明显提高,护士的权益和身心健康也得到了保障。在今后的临床护理工作中,应当根据所取得的效果,在提高基础护理及专科护理质量、加强病房服务管理上,多动脑筋、下功夫,以期最有效地利用有限的人员和物质资源,达到令病人、医院、社会、政府都满意的效果,同时探索更合理、更高效的护理模式,以推动护理事业的发展。

总之,优质临终关怀的最终目标是要达到四赢[7]:病人赢—获得生活品质的提升及善终;家属赢—因生死两相安而顺利度过哀伤;医师、医院赢—达到医疗使命并且获得合理报酬;国家赢—节省了不必要的资源及提升了精神文明的国家形象。病人临终时保持尊严、无痛苦;没有接受导致痛苦加深的有创治疗和过多的无效抢救;握着亲人的手,在医务人员的陪伴中祥和安静地离开人世,这应该是一种理想的临终状态,是优质临终关怀所要达到的目的。

[1] 孟宪武,崔以泰主编.临终关怀[M].天津:天津科学技术出版社,2002:1.

[2] 李 文.晚期癌症病人的临终关怀与护理[J].护理实践与研究,2009,5(7):50.

[3] Truog RD,Gst AF,Brackett SE,et al.Recommendations for end of lifecare in the intensive care unit:Theethics committee of the society of critical care medicine[J].Crit Care MED,2001,29:2332.

[4] 陈爱萍.老年病人临终关怀进展[J].中华护理杂志,2003,38(7):557.

[5] 陈 蕃,李伟长主编.临终关怀与安乐死曙光[M].北京:中国工人出版社,2004:224-235.

[6] Prince-PaulM.Understanding themeaning of socialwell-being at the end of life[J].Oncol Nurs form,2008,35(3):365-371.

[7] 王英伟主编.安宁疗护导言◦安宁缦和医疗临床工作指引[M].台湾:财团法人中华民国安宁照顾基金会出版,2000:1-4.