循证护理在预防小细胞肺癌患者胸部放疗并发症中的应用

文 彦 唐小丽

循证护理又称实证护理,其定义为:慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技术和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合制订出完整的护理方案[1]。其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[2]。小细胞肺癌恶性程度高,约占原发性肺癌的 20%,倍增时间为 33 d,侵袭力强,远处转移早,常转移至脑、肝、骨、肾上腺[3]。手术时发现60%～100%血管受侵袭,尸检证明 80%～100%有淋巴结转移,对放疗和化疗比较敏感[4],但胸部放疗发生的并发症给患者带来了极大的痛苦。为了预防和减轻小细胞肺癌胸部放疗并发症的发生,减轻患者的痛苦,提高患者的满意度,2009年 3月 ～2010年 3月对我科 60例小细胞肺癌行胸部放疗患者运用了循证护理,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 120例,男 84例,女 36例。年龄 34～76岁,平均 52岁。将其随机分为观察组与对照组各 60例,两组患者在性别、年龄、病种、病情严重程度等方面比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

对照组进行常规护理,观察组进行循证护理。

1.2.1 循证问题 通过长期的临床护理实践,我们总结出导致患者放疗并发症的几个问题:(1)精神紧张,不重视预防。(2)健康教育不到位。(3)患者自身的因素。

1.2.2 循证支持 根据提出的问题,查阅相关的文献,以寻求来源于研究领域的实证。

1.2.2.1 精神紧张,不重视预防 丁文等[5]报道,放射性肺损伤预防比治疗更重要。放射治疗可使肿瘤附近的肺组织因受到的放射剂量超过其发生生物效应的阈值而产生不同程度的肺损伤。放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗的常见并发症,临床上常有两种表现形式,早期急性放射性肺炎和后期放射性纤维化。常见症状是咳嗽和呼吸困难,影响患者的生存质量,并且症状是渐进的,如果预防不及时,严重者可发展为呼吸衰竭,危及患者的生命。放射性肺损伤严格意义上来讲是无菌性炎症,近年来又称为放射性肺病,其一旦发生往往不可逆转,因此治疗的关键是预防。郭松红等[6]报道胸部放疗患者对放疗的恐惧心理,使精神过度紧张,总觉得射线使得咽部不适、乏力等。由此,放射性肺损伤是病理、生理及患者精神因素共同造成的。

1.2.2.2 健康教育不到位 郭松红等[6]报道胸部放疗发生放射性食管炎的时间大多在 10～20次(20～40Gy)时,因此,放疗前的解释工作非常重要。随着放疗技术的改进和综合治疗的发展,肿瘤患者的生存率较前有了明显的提高,同时正常组织的放射性损伤和患者的生存质量也越来越被人重视。在胸部放疗时肺、食管等器官不可避免地会受到部分照射,引起放射性损伤。放射性肺损伤研究较多,对其相关因素亦有共同的认识,但放射性食管损伤因既往无法准确计算出食管受照的体积和剂量而研究较少。经回顾分析,放射性食管损伤与是否同期化疗有关。Wernet-Wasik[7],Singh[8]报道同期化放疗和/或 2次/d放疗可能是发生 2级以上急性食管损伤的影响因素,放疗过程中或之后,当放疗大于 30 Gy可引起食管神经肌肉的损伤导致食管的蠕动减弱甚至消失,随着放射线剂量增大食管损伤愈重。放射线本身的电离作用可使食管上皮细胞损伤坏死。在此基础上,由于食管蠕动的减慢,造成有害物质通过食管时间延长,加重了这种损伤。此外放疗可引起机体白细胞减少,机体免疫力减低,从而引起食管感染出现食管的炎症性改变。因此,健康教育应贯穿放疗过程的始终。1.2.2.3 患者自身因素 体质虚弱的患者易诱发感冒,往往不能耐受放射性肺损伤;部分患者不注意皮肤护理致使发生放射性皮肤反应。

1.2.3 循证实践 组织我科临床经验丰富、知识水平较高的护理人员对研究证据的有效性、可靠性进行评价,根据患者需要及临床经验,总结出预防小细胞肺癌患者胸部放疗并发症的最佳护理方案,并运用于临床护理。

1.2.3.1 缓解患者紧张、焦虑情绪,把预防放在首位 放疗前护理人员要态度诚恳,热情、耐心地向患者及家属讲解有关放疗的知识、治疗中可能出现的副作用及需要配合的事项,并在病房备有供患者和(或)家属阅读的放疗宣传手册。放疗中加强预防,重视患者主诉,如:发热为肺癌放疗的主要症状之一,应按发热护理,并注意保暖,开启门窗使空气对流,以免诱发放射性肺炎。放疗期间应加强巡视,及时给患者饮一些温热开水,常可减轻其咽部的刺激而缓解咳嗽。一旦出现放射性肺损伤时应立即停止放疗,嘱患者卧床休息,吸氧,雾化吸入,肾上腺皮质激素和抗生素应用,戒烟戒酒并纠正其他内科疾病。尽量做到关心患者,安慰患者,满足患者的合理需求,减轻其紧张、焦虑情绪。

1.2.3.2 加强健康指导,注意观察反应 做好放疗前宣教,指导患者放疗期间多饮水,每日 2 000～3 000ml,以增加尿量促进体内毒素排出[9]。进食清淡、流质、营养丰富、易消化、温度不宜过高的饮食,避免干硬、刺激性食物,保持口腔清洁。进食时患者取半坐位,避免食物反流,宜少食多餐,细嚼慢咽,多饮温开水以冲洗食物残渣。保持局部清洁,减少感染,利于溃疡修复。饭前半小时可采用 1%普鲁卡因 10m l缓慢咽下或在 20%甘露醇 200ml中加入 10mg地塞米松、16万U庆大霉素,取 10ml慢慢吞咽,可起到脱水、消肿、消炎的作用。小磨香油 10m l加阿莫西林0.5 g加云南白药 0.5 g搅匀吞服,每日 3次。养成良好的饮食习惯。

1.2.3.3 改善患者自身因素 体质虚弱的患者放疗前加强营养,以增强体质。对放疗患者反复强调要保持照射野皮肤清洁干燥,避免搔抓,局部禁用肥皂、酒精、碘酒、胶布及湿敷、热敷等,衣服应着棉质宽松柔软,避免摩擦,局部可涂紫草油,以保证放疗有效进行。

1.3 评价标准

(1)放射性肺损伤。患者出现刺激性干咳、胸闷、气急、发热等非特异性症状,严重者出现呼吸窘迫综合征,需立即停止放疗。(2)放射性食管损伤。发生在放疗 10～20次时,患者产生下咽痛及胸骨后痛或可加重进食困难。(3)放射性皮肤反应。患者照射野皮肤出现干性或湿性反应。

1.4 统计学方法

计数资料的比较采用 χ2检验,检验水准 α=0.05。

2 结 果(表 1)

表1 两组患者放疗并发症发生情况比较 例(%)

3 结 论

放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差[10]。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射。放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失,给患者带来极大痛苦,为了寻求更好的减轻患者痛苦的护理方法,提高患者的满意度,我们对60例小细胞肺癌行胸部放疗患者进行了循证护理,并与60例放疗运用常规护理的患者进行比较,发现观察组放疗所致放射性肺损伤、放射性食管损伤、放射性皮肤反应发生率均低于对照组。由此可见,循证护理与传统的常规护理相比具有明显的优越性,使护理工作由被动转为主动,最大限度地减轻了患者的痛苦,增强了治疗的信心,提高了患者的生活质量。

[1] 王斌全,李 洁.循证护理的发展[J].护理研究,2007,21(5上旬):1221.

[2] 王卫红,蒋冬梅.循证护理在我国临床实践中应用的现状与展望[J].中国全科医学,2004,7(19):1420-1421.

[3] 周志芳,胡君娥,郭贤贵.多西他赛联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌毒副反应的观察及护理[J].护理实践与研究,2009,6(18):76.

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[6] 郭松红,宁淑德.放疗的护理及其副作用的观察和处理[J].肿瘤护理学,2000,2(1):153-155.

[7] Werner-Wasik M,Pequignot E,Leeper D,et al.Predictors of severe esophagitis include useof concurrentchemotherapy,butnot the length of irradiated esophagus:a multivariate analysis of patients with lung cancer treated with nonoperative therapy[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2000,48(3):689.

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[9] 李俊巧,谢 燕,郑 美.氩氦刀联合化疗治疗非小细胞肺癌 12例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(4):54.

[10] 滕 英,赵金奇.24例晚期非小细胞肺癌 GP方案治疗的观察及护理[J].护理实践与研究,2009,6(5):84.