肿瘤病房化疗相关性风险及对策

沈定玉

化疗是肿瘤患者的主要治疗手段之一。由于化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时,也杀灭了大量正常的血细胞及其他组织细胞,其毒性不仅对病人会产生很多副反应,还由于药物对血管的刺激性[1],会产生严重的化疗风险。本文对我院肿瘤内外科 2007年 1月 ～2009年 12月发生的化疗相关性风险事件进行回顾性调查,分析原因,并提出防范措施。

1 临床资料

我院共发生化疗相关性风险事件47件(包括杜绝没有发生的缺陷),其类型、例数、构成比见表 1。

类型 件数 构成比(%)化疗药物录入错误14 29.79滴速不准确静脉炎(Ⅱ°、Ⅲ°)溶媒不当药物渗出疗程不准确合计10 21.28 10 21.28 5 10.64 4 8.51 4 8.51 47 100

2 原因分析

2.1 高危人群因素

2.1.1 低年资护士是发生化疗风险事件的高危人群。本组化疗风险事件当事人工作年限为:1～2年 26名(55.32%),3～5年 15名(31.91%),6～10年 6名(12.76%)。由于低年资护士对化疗药物不熟悉,静脉穿刺技术不够熟练,对化疗外渗后的处理能力差[2],均可导致化疗风险事件的发生。

2.1.2 新调入肿瘤科的护士虽然工作年限较长,但专科护理知识相对薄弱,专科经验不足。本组工作年限 5～10年的当事人均为刚入肿瘤科 1～2年的护士。

2.1.3 有些患者因身体肥胖,外周静脉不显露或长期静脉输液至静脉穿刺困难而病人又拒绝中心静脉置管,均可增加风险事件的发生[3]。

2.2 高危环节因素

2.2.1 化疗前药物录入错误。因化疗药物品种繁多,同类药物仅差一字,如环磷酰胺与异环磷酰胺、阿霉素与表阿霉素、泰素与泰素帝、吡柔比星与表柔比星等等。同种药物又有国产及进口之分,其价格也高低不等,如果这时护士对化疗药不熟悉,就会导致执行医嘱错误或执行错误的医嘱。本组 14例药物录入错误,其中 10例因核对发现及时纠正,4例核对未发现造成药物使用错误。

2.2.2 化疗时静脉用药途径选择错误。如将发泡性的化疗药从下肢或其他外周静脉输入,因发泡性的化疗药对外周血管刺激性强,即使在外周静脉穿刺一次成功的情况下,也会造成不同程度的静脉炎,且渗漏的发生率可达到 0.1%～6%[4]。

2.2.3 化疗中巡视不到位。药物未在规定时间内滴注完或化疗泵用完未及时加药而延迟用药。针头滑出未能及时发现导致药物外渗。

2.2.4 化疗后宣教不到位。病人未按时入院,导致病人化疗疗程提前或延期。

3 对 策

3.1 加强化疗专科知识的培训

对每一位新入肿瘤科的护士均应进行化疗专科知识和技能的培训,内容包括常用化疗药的分类、名称、主要不良反应、注意事项、用药途径、外渗处理、中心静脉置管的护理、化疗急症的抢救等,要求每位新入科的护士熟悉本科室常见肿瘤的化疗方案,考核合格后方可独立进行化疗操作。每遇到一种化疗新药,均应组织全科护士进行学习,将药物说明书整理成册,作为科室业务学习的资料。

3.2 强化化疗前的评估

化疗前责任护士及护士长了解病人的一般情况及血常规、肝肾功能情况,了解病人的化疗方案。化疗前 1 d责任护士根据药物性质及病人静脉情况确定合理的静脉用药途径,对发泡性的药物如阿霉素类、泰素类、盖诺、丝裂霉素等严禁外周静脉输入,应选择 PICC或 CVC输入[5]。对中心静脉置管者应做好病人及家属的宣教工作,告知选择中心静脉的好处和存在的风险,争取他们的最大配合。

3.3 加强化疗时的质量监控

3.3.1 正确配置及输注。配置化疗药物时应根据药物的说明选择正确的溶媒,如草酸铂类药物不可用生理盐水配置,只能用 5%葡萄糖液稀释[6]。联合用药时,应根据药物的作用原理安排各化疗药的输注顺序,如四氢叶酸为 5-FU的增效剂,应在5-FU使用之前滴注[6]。根据药物的性质控制不同的输注速度,如泰素帝静脉滴注应在 1 h左右完成[6]。我院肿瘤科自 2009年 1月起将常用化疗药物的名称、溶媒、输注时间打印后贴于治疗室内作为友情提醒,取得了较好的效果,化疗风险事件明显减少。

3.3.2 防止外渗。若采用外周静脉穿刺时,应选择静脉留置针,避免使用纲针。因留置针为一柔软的导管,可避免对血管壁的损伤,减少外渗的发生。输注前先推注生理盐水 10ml,如无肿胀、外渗后再输入化疗药。同时要加强输液巡视工作,密切观察输液部位有无红肿、疼痛,如有外渗,及时按外渗后的流程处理,防止皮肤坏死。如采用中心静脉置管,使用前一定要确认导管头端的位置,确保导管头端位于上腔静脉[7],使用时严格执行导管操作规程。

3.3.3 建立化疗备忘录。病区应建立化疗备忘本,记录病人床号、化疗方案、化疗起止时间,使用化疗泵的病人应详细记录中途的加药时间及剂量,并列入各班的交班内容。我院自2009年 3月起建立化疗备忘录后无发生药物多用或少用现象。

3.4 完善化疗后的评价

化疗后护士应继续观察化疗部位局部皮肤及静脉炎发生情况,了解病人饮食及化疗反应情况。出院病人要及时做好电话回访工作,避免化疗后迟发性反应造成的严重损伤,同时应提醒下次化疗的时间,避免造成病人化疗疗程不完整。

总之,肿瘤化疗病房因其工作的特殊性,护士在使用化疗药物的过程中,存在着一定的化疗风险。只有加强对护理风险的识别,及时采取正确的防范措施,才能减少风险事件的发生。

[1] 邵云霞,朱文艺娣,梁桂霞.护理环节质量管理在化疗患者中的应用研究[J].河北医学,2005,11(1):457-459.

[2] 潘淑慧,任蔚虹,杨明丽,等.肿瘤病房化疗病人的护理风险管理[J].护士进修杂志,2006,21(4):312-313.

[3] 姜 珍,谢玉娟.肿瘤化疗护理科工作的特殊性和应对措施[J].江苏卫生事业管理,2004,15(5):54-56.

[4] 戴 勤,刘丽华,尤国美.化疗静脉渗漏的系统化管理[J].中华护理杂志,2002,37(9):749-750.

[5] Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Usingmaximal sterile barriers to prevent central venous catheter related infection:a systematic evidence-based review[J].Am JInfect Control,2004,32(3):142-146.

[6] 潘学田主编.中国药品实用手册[M].北京:石油工业出版社,2000:406-426.

[7] 宋林萍,刘志英,郝秋莲.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症患者化疗中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(1):501.