FMEA应用于人工气道意外拔管的风险防范管理及效果观察

高 莉

近年来,气管内插管作为危重患者维持气道通畅的手段已被广泛采用。建立人工气道后的患者,固定插管和保持插管通畅是至关重要的。而意外拔管是指未经医护人员同意,患者将插管拔出或插管脱落(包括医疗操作脱管),是人工气道中最严重的并发症之一,可使病情恶化甚至死亡。因此,对意外拔管发生的危险因素进行了解、分析,提出防范措施具有重要意义。失效模式和效果分析(failuremode and effect analysis,FMEA)是一种系统化的可靠性定性分析方法,通过对系统各组分进行事前分析,发现或评价其过程中潜在的失效模式,评估其对系统的影响程度,以便采取措施进行预防的分析方法。FMEA已在美国医疗风险管理中的应用研究中广泛开展,并取得了一定成效,这种新型的管理模式也使医疗事故的发生得到一定的控制,显著降低了医疗风险。我院自 2008年5月开始应用FMEA在人工气道患者意外拔管进行风险防范研究,现报道如下。

1 FMEA方法

FMEA是一种前瞻性的分析研究,强调的是防患于未然。同时,FMEA也强调过程的连续性及各环节之间的相互促进和制约,是一种流程的改进。在FMEA的实施过程中,需记录并动态监测为降低风险而采取的行动,不断更新流程要求,保证流程的持续改进。FMEA的操作方法隶属于六西格玛管理[1],后者是以大量数据为基础,借助数学统计方法找出问题来源,通过解决问题、优化流程来最大程度地满足需求的综合性质量管理方法[2]。具体方法是:

1.1 确定主题

选择所需降低风险、改善情况的流程进行分析。

1.2 组成团队

由所有参与流程的人员组成一个团队。

1.3 画出流程

团队将流程的具体步骤描绘出来,并对列出的所有步骤达成共识,确认这些步骤可以准确地描述流程。

1.4 执行分析

对流程中的每一个步骤寻找所有可能引起失效的原因。

1.5 计算 RPN值

针对每个失效模式让团队成员共同得出风险系数(risk priority number,RPN)值。利用一定的统计方法,估算失效模式发生的频度(O)、侦测度(D)、严重度(S)等因素,计算风险优先指数 RPN值,RPN=S×O×D[2]。其中,频度指具体的失效原因发生的可能性,侦测度指现行的系统无法识别失效模式或原因的可能性,严重度指潜在失效模式的影响效果的严重程度[3]。每个指标的评分都从 1到 10,分值越高程度越明显。得出的 RPN则在 1到 1 000之间。

1.6 评估结果

根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进,确定改进的轻重缓急程度。RPN值越大,失效的风险越大。RPN确定了行动的优先级,即首先对排列在最前面的问题和最关键的项目采取纠正措施。RPN值低则可以延后考虑。

1.7 计划改善

应用RPN值来制定失效模式的预防和纠正措施,跟踪控制措施的实施情况,从而以较低的成本实现对重点事件的改进,达到系统整体可靠性的提高,并观察实施的效果,必要时更新失效模式分级表。以上方法可简化为 3个步骤:风险排列、风险评定及措施制定[4,5]。

2 FMEA的应用

2.1 风险排列

2.1.1 确定主题 降低人工气道患者意外拔管中风险的RPN值。

2.1.2 选择对象 选择 2008年 5月 ～2010年 10月入住我院 ICU,并发生意外拔管的患者 19例。其中男 10例,女 9例。年龄 9～89岁,平均 49岁。气管插管 17例均为经口人工气道,气管切开 2例。意外拔管前意识清楚 8例,意识障碍 11例。其中烦躁 9例,昏迷 1例。意外拔管后仍需机械通气立即再插管者 2例,气管套管脱出重新调整套管位置 1例,其余16例患者病情稳定,无须再插管。

2.1.3 组成团队 FMEA团队由床位/值班护士、床位/值班医师、护理质控等人组成。团队领导由护士长担任,从中选 1人负责记录和保存。

2.1.4 画出流程 人工气道患者意外拔管流程:建立或维持人工气道→维持或间断或不使用镇静药物→约束四肢→进行医疗护理操作→患者将插管拔出或插管脱落。

2.2 风险评定及措施制定

人工气道患者意外拔管中失效模式分析评定表格和改善对策,见表 1。

表1 人工气道患者意外拔管中失效模式分析评定表格和改善对策

3 FMEA应用效果对比

实施 FMEA管理前后人工气道意外拔管 RPN值对比,见表2。

表2 FMEA管理实施前后人工气道意外拔管 RPN值对比

4 小 结

随着现代医疗、护理技术的不断创新及患者维权意识的增强,护理活动中出现了许多新的风险因素[6]。如何在这些风险未发生前就能采取措施加以防范,是当前护理管理面临的一个重要难题。FMEA能在实施前就认清问题并预防问题的发生,预见性地排列流程中的失效环节,评估不同的失效模式,并找出此流程中最需要改变的部分制定应对措施,加以实施。在实施过程中不断改进,从而有效降低流程中风险事件的发生[7]。我院自 2008年 5月起将 FMEA模式应用在人工气道患者意外拔管中,充分认识意外拔管发生的原因及危害,进行有效的风险防范管理,在医疗风险事件发生之前对其进行预测和评估,采取有效的预防措施,通过 2年多的努力,将人工气道患者意外拔管整个流程的 RPN值由 586降至 244,有效降低人工气道患者意外拔管风险事件的发生,保障患者的生命安全。

[1] 马春远,李 静,邓艳浓,等.FMEA应用于新生儿沐浴操作流程中风险防范效果观察[J].中国医药导报,2009,6(21):152-154.

[2] 张 萍.“六西格玛”在护理质量管理中的应用与展望[J].护理研究,2005,19(3A):379.

[3] 丁志新,陈晓彤.使用软件实现 FMEA数据管理与分析[J].电子质量,2004,8:54-56.

[4] 于金伟.FEMA与控制计划在过程控制中的应用[J].世界标准化与质量管理,2006,9:17-18.

[5] 敖 景.失效模式及后果影响分析[J].电子质量,1999,10:39-42.

[6] 李亚洁.风险管理在护理管理中的运用[J].中华护理杂志,2004,9(9):918-920.

[7] 王文旭.FMEA技术在危险源辨识、风险评价、风险控制策划中的应用[J].中国质量认证,2004,8:49-51.