PSA升高患者前列腺穿刺活检阴性附82例临床分析

徐振宇 欧阳骏

苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏 苏州 215006

为了提高前列腺穿刺活检的阳性率，对2010年1月-2010年12月在苏州大学附属第一医院因血PSA升高行经直肠超声引导下前列腺穿刺，结果阴性的82例患者病例资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2010年12月苏州大学附属第一医院对血PSA升高行经直肠超声引导下前列腺穿刺的82例患者，病理结果均为阴性。82例病例，年龄46岁-91岁，平均66.41岁。血PSA均>4ug/L； B超检查均提示前列腺增生症超声改变；直肠指诊（DRE）和经直肠超声检查发现前列腺有结节36例。主要临床表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路梗阻症状。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1h常规清洁灌肠，术前及术后3d常规静脉抗炎止血。

1.2.2 穿刺方法 采用Sequoia （红杉树）512型彩色超声诊断仪，端扫式腔内变频（5~9MHz）探头带有穿刺引导槽，穿刺针为Bard 16~18G自动活检枪。穿刺时患者取左侧卧位，屈膝躬身，常规会阴消毒、铺巾后先经直肠超声探查前列腺，了解前列腺大小、形态和内部结构，然后在探头上涂耦合剂，套上保护套及引导穿刺架。取标本时按标准6点系统穿刺法的基础上，再分别于前列腺外侧外周带的底部、中部、尖部各穿刺一针，共12针，可疑部位追加1~2针。将所取得组织分装常规甲醛固定，送病理、免疫组化检查及进行Gleason分级。

2 结 果

本组82例患者前列腺活检均阴性，其中单纯良性前列腺增生（BPH ）41例，BPH合并前列腺炎27例，BPH合并不典型增生8例，BPH合并不典型增生同时伴前列腺炎6例。其中53例穿刺后行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate, TURP）术，术后常规病理同穿刺活检病理，未发现穿刺假阴性病例；余29例患者保守治疗。82例不同血清PSA水平与前列腺穿刺病理结果的分布见表1

并发症：82例经直肠前列腺穿刺活检患者术后出现血尿者36例（43.90%），血便者28例（34.15%），未予特殊处理，2-3天自愈；8例（9.76%）出现发热，最高39.8℃，最终予泰能及地塞米松后，3d体温恢复正常；1例（1.22%）出现急性附睾炎，予抗炎2d后好转；48例（58.54%）均偶有不同程度的肛门区疼痛或不适感，未予特殊处理自行缓解；无1例出现血精、前列腺脓肿、败血症等严重的并发症。

3 讨 论

表1 不同血清PSA水平前列腺穿刺病理结果的分布

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的适应症：①直肠指检（DRE）阳性；②PSA>10ug/L；③4ug/L

本组82例均有前列腺穿刺的适应症而病理阴性，有以下几个方面的原因：⑴穿刺指征：本组病例均因血PSA升高而行前列腺穿刺。前列腺特异抗原（Prostate specific antigen, PSA）是一种由前列腺腺泡及导管上皮分泌的蛋白，存在于精液、血液和尿液中。正常男性血清PSA浓度在0~4ug/L之间。然而PSA不仅由前列腺癌细胞所表达，正常的前列腺组织、增生的前列腺组织均可表达，因此PSA并不是前列腺癌的特异性标志物，前列腺增生、前列腺炎、前列腺不典型增生等也可引起血PSA的增高。因此在参考PSA值时，应特别注意PSA升高时有假阳性的可能，如DRE、前列腺按摩、膀胱镜检、留置导尿管、急慢性尿潴留、某些前列腺良性疾病如BPH、前列腺炎等都可以引起血清PSA升高[1]；⑵穿刺方法：本组82例患者均采用12点穿刺法（标准6点系统穿刺法的基础上，再分别于前列腺外侧外周带的底部、中部、尖部各穿刺一针，共12针，可疑部位追加1-2针）穿刺活检。前列腺分为移行带、中央带、外周带，正常情况下外周带占前列腺70%，中央带25%，移行带占5%-10%，前列腺癌2/3发生在外周带，8%发生在中央带，24%发生在移行带。12点穿刺法新增加的6针穿刺组织大部分位于外周带，使得标准6点法不能检出的前列腺癌得到诊断，因此可明显降低假阴性率[2-4]。虽然本组53例经TURP手术后证实无假阴性，但是仍不排除有假阴性的可能。⑶灰区范围：正常血PSA值认为是0-4ug/L，因此认为诊断灰区的下限是4ug/L，但是血PSA与年龄变化关系明显，周利群等[5]通过对913例BPH患者的分析，得出我国各年龄组PSA水平的的上限值：40岁1.5ug/L，50岁3.0ug/L，60岁4.5ug/L，70岁5.5ug/L，80岁8. 0ug/L。这些资料显示PSA具有年龄特异性，并不是所有年龄组都用0-4ug/L这个范围，应充分考虑年龄特异性，以减少不必要的穿刺活检。通常认为诊断灰区的上限是10ug/L，认为血PSA>10ug/L，不论DRE阳性与否，均应行前列腺穿刺活检，以明确诊断。而本组结果显示，10. 1ug/L-20ug/L范围内有43例（52.44%），4ug/L-20ug/ L比例更是高达74.39%，因此建议适当提高灰区上限至20ug/L，对PSA>20ug/L者直接行前列腺穿刺，而将PSA水平4.1-20ug/L作为诊断灰区。其他一些研究也有相似结论[6、7、8]。

避免盲目进行前列腺穿刺 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检毕竟是一个有创的检查，有别于血PSA、B超、CT等检查，且有一定并发症：血管迷走神经反射（穿刺过程中患者出现心悸、出冷汗、血压下降）、肉眼血尿、血便、直肠出血、泌尿生殖系统感染（尿道感染和急性附睾炎）、排尿困难、急性尿潴留和发热等。因此，对于前列腺穿刺病人应严格筛选，减少不必要的穿刺，以减少病人的生理、经济等负担。

为了避免不必要的前列腺穿刺的发生，本研究的体会是：①把诊断灰区调整为4ug/L-20ug/L；②对于首次检查PSA升高但不超过20ug/L者，应详细询问病史，有前列腺炎或BPH者可考虑治疗一段时间后复查PSA，再决定是否行前列腺穿刺活检；③入院的患者最好先抽血检验PSA再行DRE，以免导致PSA的增高，已行DRE者建议1周后再行PSA检查；④PSA较高且有急性尿潴留的患者，建议2-3d后复查PSA，如有明显下降，则继续观察，2周后再复查PSA，以保证能有可靠的PSA值；如2-3d后复查PSA值仍较前无明显下降，则可考虑行穿刺活检；⑤对于多次穿刺活检阴性但仍高度怀疑前列腺癌患者，可以考虑饱和穿刺。⑥对于处于诊断灰区的患者，可引入其他参数（F/T是PSA各类参数中特异性最高的）。

总之，严格筛选病例，减少不必要的穿刺。

1.Kiknavelididze K, Tsintsadze O, Goguadze M, et al. Prostate cancer detection rate in patients with obstructive voiding symptoms by sextant biopsy: preliminary results[J]. Georgian Med News, 2006,133(1):9-14.

2.Matsumoto K, Satoh T, Egawa S, et al. Efficacy and morbidity of transrectal ultrasound-guided 12-core biopsy for detection of prostate cancer in Japanese men[J]. J Urol, 2005, 12(4):353-360.

3.叶炯贤,陈泽波,吴雄辉,等. 经直肠超声引导5区13针前列腺穿刺活检在前列腺癌筛查中的应用[J].罕少疾病杂志, 2007, 14(6):1-4.

4.Villers A, Mouton D, Rebillard X, et al. Biopsy technique and biopsy schemes for a first series of prostatic biopsies[J]. J Urol, 2004,14(2):144-153.

5.周利群,陈为民,那彦群,等.良性前列腺增生患者血清PSA与年龄变化的关系[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(5):293-295.

6.赵新湘,袁曙光,张琳琳,等. MRI联合3DMRSI在前列腺癌的应用研究[J].中国CT和MRI杂志,2007, 5(4)：39-41.

7.Matsuyama H, Baba Y, Yamakawa G, et al. Diagnostic value of prostate-specific antigen-related parameters in discriminating prostate cancer[J]. Int J Urol, 2000, 7: 409-414.

8.赵耀瑞,徐勇,孙殿举,等.血清PSA、PSAD和PSAT在前列腺穿刺活检中的意义[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:622-625.