LCT、HPV检测及宫颈多点小活检在宫颈癌筛查的应用

乌兰娜 李瑞珍 刘志红 李 鹃 李一冰 王 纯

北京大学深圳医院宫颈癌早诊早治中心，广东 深圳 518036

在过去的2010年，由于宫颈癌筛查的进一步普及，宫颈癌在美国的发生率和死亡率明显下降，尽管如此，仍有约12，200妇女新诊断为宫颈癌，其中死亡人数达4，210。[1]宫颈癌NCCN指南指出宫颈癌作为全球妇女第三大常见肿瘤，仍是危害妇女健康的一个重要问题，尤其是在发展中国家，全球宫颈癌患者78%处于发展中国家，而其也是导致发展中国家妇女第二大死因。宫颈癌高危人群包括未行健康体检及未常规行宫颈癌筛查而移民美国的妇女。[2]人乳头瘤病毒（HPV）感染为宫颈癌最重要的高危因素，其他高危因素包括吸烟史、避孕药、初次性生活过早、性伴侣多、性传播疾病、慢性免疫抑制等。宫颈癌诊断的传统三阶梯技术包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查和阴道镜下宫颈活检。

本文选择深圳市某社区抽取19～69岁妇女388人作为研究对象。对其同步进行宫颈脱落细胞的液基细胞学检查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV检测。对一项或多项异常者行阴道镜下宫颈多点小活检，病理诊断，以病理结果为金标准。比较三种方法单独和联合筛查的敏感度，目的在于探讨不同的检查方法和筛查方案在宫颈病变筛查中的价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究系于2007年11月至2008年1月在深圳某社区以横断面抽样调查的方法选取调查对象。本文380名19～69岁妇女的平均年龄为40. 41±7.38岁，中位数44.00岁。各年龄组所占比例为19～29岁15.79%（60/380），30～39岁45.26%（172/ 380），40～49岁28.16%（107/380），50～59岁 9. 74%（37/380），60～69岁1.05%（4/380），符合该社区人群年龄分布特点。对其同步进行宫颈脱落细胞的液基细胞学检查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV检测。对一项或多项异常者行阴道镜下宫颈多点小活检，病理诊断。本组380例均获得了有效的宫颈脱落细胞学标本，液基细胞学检查无不满意涂片，均获得了有效的阴道镜下宫颈多点小活检标本。宫颈液基细胞学、HR-HPV、FISH检测及宫颈多点小活检活检病理学诊断均采用盲法进行，对比研究宫颈液基细胞学、HPV结果和宫颈多点小活检病理结果等三种方法单独和联合筛查的敏感度。

1.2 方法 宫颈液基细胞学检查(LCT)：宫颈脱落细胞采样，液基细胞制片，最后盲法阅片，根据2001年TBS分级系统进行宫颈脱落细胞学诊断。细胞学结果根据TBS诊断标准分为无宫颈上皮瘤变（NILM）、未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCCA）、非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内瘤变（ASC-H）和非典型腺上皮细胞（AGC）。高危型HPV检测采用第二代杂交捕获（HC-Ⅱ）的方法。其检测原理是应用信号放大技术捕获HPV-DNA，对其化学光进行检测，HC-Ⅱ采用96孔平板法，可一次检测HPV-16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13种高危型HPV，并可同时检测样本中的病毒载量。结果判定：HPV阳性判断标准为检测样本的相对光单位(RLU)/标准阳性对照的RLU＞1.0。≥1.0μg/ml (≥5 000 copies/ml)为阳性；＜1.0μg/ml为阴性。采用多重核酸扩增荧光检测方法，用特异性引物及以FAM荧光素标记的特异性探针，在一个反应管中检测13种高危型HPV DNA属于SNIPER高危型HPV检测。结果判定：设定6-15为基线，以刚好超过阴性扩增曲线的最高值为阈值，设定阴性对照， 临界阳性对照和强阳性对照，根据Ct值进行判断。阴性对照无扩增；临界阳性对照Ct≤36；强阳性Ct≤30且小于临界阳性对照的Ct值。Ct值小于40的样本，报告为高危型HPV阳性，无Ct值或为40的样本报告为阴性。初筛结果符合阴道镜检查指征者，于阴道镜下主要观察醋酸白上皮、病灶边界形态、大小、血管和碘反应等5个征象，仔细观察宫颈移行带着色情况，于血管异常着色等可疑区行多点小活检。标本均常规制作石蜡切片，HE染色病理诊断，以每例的最高级别诊断作为最终诊断。结果判定：宫颈癌前病变按照Richart提出的宫颈上皮内瘤变(CIN)概念分为3级。CINI相当于宫颈轻度上皮内瘤变，CINⅡ相当于宫颈中度上皮内瘤变，CINⅢ为宫颈重度上皮内瘤变，包括原位癌。病理诊断包括无宫颈上皮内瘤变（NILM）、CINI、CINII、CINIII、早期浸润癌(又称微小浸润癌)和浸润癌。

1.3 统计学处理 所有实验数据采用SPSS11.5软件进行数据处理和统计分析。计数资料行χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫颈脱落细胞学、组织学与HPV感染的关系见表2-1、2-2。

表2-1 细胞学与HPV感染的关系

表2-2 组织学与HPV感染的关系

表2-3 不同筛查方案筛出CIN I及以上病变的筛查效率指标

2.2 不同筛查方案评价指标的比较 各检验指标单独或联合用作初筛检出CINI及以上病变的筛查效率指标见表2-3。

3 讨 论

作为宫颈癌二级预防，宫颈细胞学检查、HPV检测及阴道镜下宫颈多点小活检在我国临床已得到较广泛应用。宫颈癌NCCN最新指南指出宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌的常规方法，宫颈细胞学筛查技术包括液基细胞学和巴氏涂片，鉴于巴氏涂片受取材、阅片等因素影响较大，目前多倾向于使用液基细胞学。美国FDA已批准人乳头瘤状病毒（HPV）DNA检测作为宫颈癌初筛，如检测高危型HPV及HPV16/18 DNA和HC-Ⅱ（二代杂交捕获）HPV DNA等，然而不推荐小于21岁女性常规惊行HPV检测。[3]不同于低危型HPV DNA 检测，高危型HPV DNA 检测可作为初筛和处理细胞学结果异常的组成部分。[3]美国NCCN指南指出阴道镜检查及阴道镜下宫颈多点小活检是处理宫颈细胞学异常的基本方法，阴道镜是通过一长焦距解剖式显微镜（放大10-16倍）观察宫颈情况，先用4%醋酸涂于宫颈表面，仔细观察宫颈移行带着色情况，于血管异常着色等可疑区行多点小活检，损伤小，组织足够，较常规单点或四点活检漏诊率降低。

本研究中，HPV感染率随着宫颈细胞学异常及宫颈组织学异常级别升高而升高，宫颈细胞学检查的敏感度为50.26%，HPV检测的敏感度为68.24%，阴道镜下宫颈多点小活检的敏感度为82.79%，宫颈细胞学检查联合HPV检测的敏感度为70.79%，宫颈细胞学检查联合阴道镜下宫颈多点小活检的敏感度为83.42%，宫颈细胞学检查、HPV检测联合阴道镜下宫颈多点小活检的敏感度为96.05%，由此可见，宫颈细胞学筛查敏感性仍较低，其准确性受取材方法、涂片方法、阅片水平等限制，联合HPV检测可提高敏感度，但HPV在性生活活跃的年轻女性感染率较高，假阴性率仍较高，三者联合检查能及早发现宫颈癌前病变，可提高检出率，降低假阴性。

对于宫颈病变合并妊娠，NCCN指南指出阴道镜及阴道镜下宫颈多点小活检仅限于高度鳞状上皮内瘤变和宫颈浸润癌，宫颈细胞学提示LSIL和ASC-US的孕妇需推迟至产后6周才行阴道镜检查，对此类患者，本文不展开论述。

4 结 论

阴道镜下宫颈多点小活检具备取材方便、较广泛，损伤小（腹痛较轻、阴道流血较少），组织足够等优点，对宫颈癌及癌前病变的诊断正确率高于宫颈液基细胞学检测，联合采用宫颈液基细胞学检查、HPV DNA检测及阴道镜下宫颈多点小活检能及早发现宫颈癌前病变，可提高检出率，降低假阴性。

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