99mTc-MIBI亲肿瘤显像鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值

胡 疏 韦 伟 尹为华 高 宙 陈 清 孙 雯 樊 蓉 贾少微

⒈ 北京大学深圳医院核医学科，2.甲状腺乳腺外科，3.病理科广东 深圳 518036

甲状腺结节良恶性的判断是临床选择治疗的关键，采用无创的检查方法明确结节的定位及良恶性质一直是临床医生及研究人员努力追求的目标[1]。99m锝-甲氧基异丁基异腈(technetium-99m methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)亲肿瘤显像是一种简便、安全、无创的方法，目前已得到广泛的应用，但各家评价尚不一致。本研究对492例已行甲状腺99mTc-MIBI显像且经手术病理确诊的甲状腺结节患者进行分析，以探讨该方法对甲状腺结节良、恶性鉴别的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年1月至2010年12月本院住院或门诊就诊患者492例，其中男性108例，女性384例，年龄7-85岁，平均41.5±12.1岁；以上患者多为甲状腺单个结节，少数为2-3个结节，共计529个结节。以同日法进行甲状腺99mTcO4-显像及99mTc-MIBI双时相显像。以上患者其后均行手术治疗及病理检查。

1.2 显像剂和显像仪器99mTcO4-及99mTc-MIBI均由广州市原子高科同位素医药有限公司提供，显像仪器为德国Siemens ECAM ICON双探头SPECT仪，探头配置低能通用型准直器。

1.3 显像方法99mTc-MIBI双时相显像：经肘静脉注射99mTc-MIBI，放射性活度925MBq(25mci)，分别于注射后5min及60min进行颈部平面显像，颈部充分伸展，以充分暴露甲状腺，能峰140Kev，窗宽15%，矩阵256×256，放大倍数3.2，每帧采集3分钟。

99mTcO4-显像：于99mTc-MIBI显像结束后3小时，经肘静脉注射99mTcO4-，放射性活度222MBq(6mci)，于注射后30min进行颈部平面显像，方法同前。

1.4 影像分析 2名核医学科副主任以上职称医师共同阅片，99mTcO4-显像结节部位放射性分布低于、等于、高于周围正常甲状腺组织，分别判定为冷结节、温结节、热结节。将99mTc-MIBI显像与99mTcO4-显像比较，观察99mTcO4-显像结节部位是否存在异常99mTc-MIBI摄取。若结节部位摄取99mTc-MIBI高于其周围甲状腺组织，判定为“阳性”；若结节部位摄取99mTc-MIBI并未高于其周围甲状腺组织，则判定为“阴性”。

1.5 手术及病理检查 患者完成甲状腺放射性核素显像后，接受择期甲状腺结节切除手术，具体术式由甲状腺外科医生依据术中冰冻病理报告而确定；术后所切除组织均送病理检查。

1.6 甲状腺结节核医学影像与病理的符合程度分析 以病理报告为金标准，计算甲状腺99mTc-MIBI亲肿瘤显像对结节良恶性诊断效能。先统计99mTc-MIBI亲肿瘤显像的真阳性、假阳性、假阴性、真阴性，后计算恶性结节的患病率、99mTc-MIBI亲肿瘤显像敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比等指标[2]。

表1 99mTc-MIBI甲状腺亲肿瘤显像的结果

2 结 果

2.1 甲状腺结节类别99mTcO4-显像所示冷结节499个，温结节13个，热结节17个，共计529个结节；其中99mTc-MIBI显像阳性结节149个，阴性结节380个；病理报告恶性结节116个，良性结节413个。

2.2 四格表的运算 以病理报告为金标准，统计99mTc-MIBI甲状腺显像的真阳性、假阳性、假阴性及真阴性结节数见表1。

根据表1计算出甲状腺恶性结节患病率为21.93 %，99mTc-MIBI亲肿瘤显像的敏感度为60.35% ，特异度80.88%，准确度76.37%，假阳性率19.13%，假阴性率39.66%，阳性预测值46.98%，阴性预测值85.65%，阳性似然比3.15，阴性似然比0.49。

3 讨论与结论

99mTc-MIBI是99mTc标记的六配位脂肪族异腈类，技继应用于心肌显像之后，作为一种非特异性肿瘤阳性显像剂，1987年Muller首次报道其在分化型甲状腺癌的肺转移灶中浓聚[3]。99mTc-MIBI临床应用瘤谱较广，与传统的亲肿瘤阳性显像剂(67Ga-柠檬酸镓、201TlCl2-氯化铊)相比，具有优越的物理化学特性，且容易制备、价格相对低廉、使用方便、不受含碘食物及甲状腺激素类药物的影响、图像质量高，已得到广泛应用[4-6]。随着研究的深入，有关其对甲状腺良、恶性结节鉴别的价值，近年来学者们争议不断[7-9]。

由于不同级别的医疗单位，患者来源和集中程度不一致，因此患病率可以有很大差别，加之所研究病例数的差别，导致不同医疗单位中99mTc-MIBI亲肿瘤显像作为甲状腺结节良恶性鉴别诊断试验的敏感度、特异度、准确度及阴、阳性预测值与似然比均可有很大差异[2]。本研究中99mTc-MIBI显像诊断甲状腺良、恶性结节的敏感度、特异度和准确率低于多家报道，尤其是敏感度不高，并有不低的假阳性率和假阴性率，但是阳性似然比（真阳性率/假阳性率）较高，阴性似然比（假阴性率/真阴性率）较低，这是值得肯定的。进一步的分析发现，79个假阳性结节中，病理报告为结节性甲状腺肿的有46个，腺瘤30个，炎症3个。这些良性病灶可能血流灌注较为丰富、代谢较为活跃，以及细胞中的线粒体及其膜电位势对99mTc-MIBI有较多摄取，因此99mTc-MIBI在这些组织细胞中浓集而表现为阳性。46个假阴性结节中，病理报告为乳头状癌的有35个，微小癌有10个，髓样癌有1个。鉴于SPECT的分辨率，这些恶性病变中的微小癌是难以被探测到的，其余漏诊的36个恶性结节摄取99mTc-MIBI并未高于其周围正常甲状腺组织，可能该处肿瘤细胞对99mTc-MIBI的清除能力强于摄取能力，这或许与其多药耐药基因的高表达有关，而MIBI恰是多药耐药基因编码产物P-糖蛋白（P-gp）的作用底物之一[10]。

本研究的敏感度较低、假阴性率较高，阳性预测值偏低，可能还与纳入本研究时间段来我院就诊的甲状腺结节恶性患病率高以及99mTc-MIBI亲肿瘤显像片判读标准过严有关，仍需进一步深入分析，并考虑采用半定量指标分析，比如勾画感兴趣区，计算单位像素肿瘤组织与非肿瘤组织放射性计数之比，以及计算MIBI洗脱指数来综合判断结节性质。

随着正电子发射计算机断层显像(PET/CT)技术的发展，18-氟化去氧葡萄糖(FDG)等正电子药物对甲状腺癌的探测和随访优势日渐凸显，99mTc-MIBI亲肿瘤显像的诊断价值似乎更具争议性[11-13]。但是，毕竟前者的检查费用高昂，为后者的十余倍，且PET/CT显像仪器尚较稀少，显像剂的获得也较不易，显像前准备稍嫌复杂，因此在相当长时期内无法普及。而以99mTc-MIBI为代表的亲肿瘤显像剂，尽管单独使用进行诊断的价值有限，但作为拥有功能显像优势的核医学检查，能为临床医师提供一定的诊断信息作为制定治疗计划的参考；尤其当显像结果为阳性时，可提醒临床医生予以重视，积极采取相应诊疗方案。此外，还可考虑结合拥有形态学检查优势的无创性影像学检查，如彩色多普勒超声、CT、MRI等，以优势互补、综合判断，提高甲状腺结节诊断的敏感度、特异度、准确度并减低其假阳性率和假阴性率，并最终为临床诊疗提供重要的依据[14-16]。

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