精细管理在维护血液透析中心静脉置管中的应用效果分析

马伟平 池向耿 刘东成 许月嫦 禤杏华 林小君

（南方医科大学附属小榄医院，广东中山528415）

血液透析患者在内瘘成熟前或不宜造动静脉内瘘时，深静脉留置导管是目前常用的血管通路替代办法之一。但随着它的广泛使用，不可避免地增加了相关并发症的危险，感染是最常见的并发症，其菌血症的发生率为5.01%［1］，导管感染的发生率与护理质量密切相关［2］。护理操作中如何避免患者留置期间人为因素引起的用管不良事件是血液透析专业护士的工作重点。为了配合卫生部“十大安全管理目标”，确保透析导管用管安全，2009年5月～2010年10月，我们将精细管理应用于深静脉透析导管临床维护的培训、考核、准入、健康宣教系列流程中，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2010年10月在我院行颈内或锁骨下静脉留置导管的血液透析患者60例。2008年1月～2009年12月，行常规维护颈内或锁骨下静脉留置导管的血液透析患者30例（长期导管1例）为对照组，其中男13例，女17例，年龄17～83岁，平均年龄45.2岁，其中糖尿病肾病7例，高血压肾病2例，慢性肾小球肾炎14例，其它7例，共457例次。2009年5月～2010年10月，精细管理维护颈内或锁骨下静脉留置导管的血液透析患者30例（长期导管3例）为实验组，男16例，女14例，年龄22～79岁，平均年龄51.8岁，其中糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，慢性肾小球肾炎12例，其它6例，共533例次。置管材料均为佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的一次性无菌血液透析导管穿刺套包。两组患者一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 精细管理维护体系构建方法 采用“脉络式”研究法，分析目前国内双腔静脉透析导管常见的相关问题，结合我院近年来出现的情况，以置管术后护理常规为依据，组织专科委员会从维护操作、培训、考核、准入、健康宣教，制定精细管理标准细节，并量化流程标准与质控评价指标。

1.2.2 精细管理操作维护方法 精细化启用与封留导管标准、从观察局部、浸泡开口端、穿刺口换药、启封、接注射器、抽导管液、推注抗凝剂到接管等操作项目中的每一个关键变量（如棉签用几根、纱布几块等）都进行规范化、量化、标准化，操作过程避免开口端暴露于空气中，并改启用导管用棉签消毒开口端为安尔碘浸泡，封留导管肝素浓度改用3ml生理盐水加2ml肝素原液，封口帽为一次性血路管侧管的盖帽（用一次性无菌注射器外包装套好，预先保护好，保持无菌）。

1.2.3 制作精细管理操作流程标准录像和流程考核评分标准 通过录像与实操演示对血透专业责任护土进行反复培训，受训者自己申请考核，护士长与培训老师评分。

1.2.4 导管维护准入 考核分值≥95分以上者方能实施临床实际操作。

1.2.5 设置深静脉留置透析导管维护评估记录单，责任护士对每次导管启用进行评估记录。

1.3 评价指标 导管感染（局部与管腔）、导管功能不良、意外脱落、阻塞的发生率。质控组通过责任护士对患者每次双腔透析导管患者术后维护情况记录，跟踪评估。

1.4 统计学方法 数据比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

3 讨论

3.1 从表1可见，导管局部感染、导管功能不良、意外脱落、阻塞率两组差异有显著意义；虽然导管内感染差异无显著意义，但实施精细化管理后，感染率从10%下降到了3.3%。其感染因素，实验组与对照组各有1例均为生活不能自理的男性门诊透析患者，合并有脑出血伴肢体偏瘫或肝硬化失代偿期，我们认为与患者自身有关。

本研究将精细化管理引入护理操作项目中，是借精细化管理理念，将常规护理引向深入。我们对标准化留置导管维护的每一个动作细节都自制成录像，实施操作考核准入上岗（分值≥95分），并将其卫生宣教流程纳入考核中，设置维护评估记录单。经过一系列精细管理，使操作人员关注到了操作行为的每一个细节，并把细节做到位，从而养成了良好的操作行为习惯，最大限度地减少了因人为因素引起的不良事件。

3.2 本研究应用浸泡消毒原理，改启封后用棉签消毒导管开口端为启封前用安尔碘浸泡，不仅避免了因棉签消毒端口时，有可能导致棉花屑和消毒液进入导管内而发生寒颤反应，且发挥了浸泡的渗透效应，使每一个缝隙都达到了彻底消毒的目的，同时避免了开口端暴露于空气中。

3.3 导管功能不良是另一常见并发症，包括导管贴壁、打折或导管内血栓形成，后者常是导管堵塞而不得不拔除管路的重要原因。为了避免其发生，我科改原稀肝素封管为浓肝素封管，且注入大于管腔容积0.1～0.2ml的浓肝素（3ml生理盐水加肝素2ml含12 500U）液正压封管法，有效地降低了其发生率。

综上所述，精细化管理融入到技术护理操作项目的操作、培训、考核、准入、健康宣教中，能使流程获得最佳工作秩序，最大限度地减少了因人为因素引起的不良事件，值得在临床护理操作项目管理中推广应用。

表1 两组患者各项指标比较（例）

［1］ 艾俊英，丁义敏.血液净化临时性中心静脉导管相关菌血症分析与护理［J］.长江大学学报，2010，7（1）：53－54.

［2］ 刘仕艳，汤颖，李荣英，等.抗生素封管预防血透患者临时中心静脉留置导管相关感染的研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（9）：1112－1113.