负压封闭引流术治疗感染创面的护理进展

2011-03-19王琦

微创医学 2011年5期

王琦

(广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，南宁市 530021)

负压封闭引流技术(vaccum sealing drainage，VSD)是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(VSD辅料)来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。

1 概述

负压封闭引流术是一种设计思维独特、对传统外科引流作出了重大改进的新型引流技术，由德国Ulm大学附属创伤外科医院的Wim Fleischmann博士于20世纪90年代初原创;裘华德于1994年引进并和他的同事们进行了发展改良，经过12年来的2 000余例临床实践证明，这一技术明显改善了引流效果，减轻了病人痛苦，减少了医务人员的工作量，更为一些用传统方法处理困难、疗效不佳的疾患提供了新的治疗可能性［1］。其优点是:①治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，减轻工作量;②有效地避免交叉感染，减少抗生素的应用;③高效、全方位、零积聚;④避免死腔形成及缩小创面。由于其具有以上优点，因此在骨科治疗领域中应用日益广泛，并作为一种骨科治疗的新技术得到了广泛的推广和应用，特别是在治疗骨科感染创面中起到了举足轻重的作用，为以后的创面恢复提供了有利的条件。手及四肢皮肤缺损是临床常见的急性损伤之一，对污染较重和部分复合组织缺损的病例暂时无法I期行皮瓣和植皮修复，为更好的Ⅱ期手术治疗创造条件［2］。而在护理方面，国内外也发表了许多相关的文献。

2 治疗方法

将创面清创后，根据被引流区的长度、深度和形状，修剪VSD敷料成与创面大小一样的形状，敷贴于创面，缝合固定。对于大面积的严重损伤的感染创面，必须保证各引流管的侧孔都位于VSD材料内，以保证引流效果;用三通管将所有引流管口最终合并为一个出口连接负压源，以手掌轻压VSD敷料，将渗液吸出［2］。用生物半透膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘健康皮肤2 cm以上。患者术后返回病房后立即给予连接负压装置，控制负压范围为0.017 ～0.060 mMPa，维持有效引流7 ～14 d。

3 护理

3.1 术前准备及健康教育按骨科术前护理常规进行准备，包括皮肤清洁、胃肠道准备、术前抗生素准备等等。由于VSD引流技术是一项新型的骨科治疗技术，为了有助于术后异常情况的减少，护士应采用多种形式的健康教育方式向病人及家属介绍该手术及材料的性能和优点，向患者进行耐心解释，说明新技术治疗程序、注意事项、可能出现的问题、预期目标和成功病例。应用温馨提示卡并详细告知负压引流设备使用过程中的安全注意事项，做好心理疏导以消除患者的不良情绪和心理，解除其担心新技术首次治疗效果的思想顾虑，使其安心地接受手术方案和治疗，告知各项收费标准，使患者以及家属有所心理准备，积极配合治疗与护理［4］。

3.2 术后护理

3.2.1 术后环境及用物准备保证病室干净清洁、舒适通风，病人接上手术室后，消毒更换病床单元，做好消毒隔离，减少一切易感染因素。检查病室负压源情况，负压源是中心负压或电动吸引器，以提供引流动力，保证引流效果及术后被引流区应被引出物的引出。准备一套负压吸引装置，包括压力表、负压吸引瓶、专用负压吸引袋、连接管、消毒手套，置于患者床旁，并根据病情选择合适的2～3条引流管，引流管应软硬适中，太软或太硬都会影响到引流效果或增加患者疼痛［5］，其长度以90～120 cm为宜，太短会使沉积在引流管内的液体反流而导致创面污染，太长则影响引流效果。告知家属该用物准备的目的、注意事项及重要性，取得其配合。患者从手术室返回病房后，再次检查负压源，连接负压装置，将负压引流管连接到负压引流瓶上，保证负压条件为0.017～0.060 mMPa之间，创面面积较大时，负压值应高些，一般大于0.030 mMPa，保证创面的每个点都能接受均衡负压，从而保证引流效果。

3.2.2 病情观察及引流护理测量生命体征，密切观察全身状况及局部状况，术后采用持续式吸引，以充分引流分泌物，也可根据医嘱采用吸引5 min、间歇2 min的间断式吸引，以刺激组织细胞生成。VSD负压密封引流完成后，应保证引流通畅。定时查看压力表，及时排除异常，注意观察压力源及负压装置运作是否正常，观察是否漏气，引流管的管形是否存在，VSD敷料是否密封严密无塌陷［6］，负压是否有效，引流管放置是否合理，有无受压打折情况，必要时应用垫枕使创面悬空、避免受压，应将引流管出口处于低位以利于引流，密切观察创面有无出血、渗出及异味，并注意有无大量新鲜血液被吸出以及患肢血液循环情况，观察患肢有无红、肿、痛、麻木以及皮肤颜色［7］，为减轻患肢肿胀及改善微循环，应将患肢抬高20°～30°，利于患肢血液和淋巴回流，减轻肢体张力。冬季应注意患肢保暖，易受压迫的部位及骨突处应用棉圈垫高或悬空，在保证引流效果的情况下指导患者经常更换体位。每天清洗负压引流瓶、更换负压引流袋，并观察引流量的性质、数量及性状，做好相关记录供医生参考。更换时，应先用血管钳夹闭引流管以防止液体倒流，关闭负压源后再更换，更换完毕后重新调整负压。一般在吸引7～14 d后，揭去VSD敷料，医生会依据肉芽组织生长情况决定是否植皮修复创面，或是再次应用VSD封闭式负压吸引技术继续处理［8］。

3.2.3 异常情况的观察处理及护理 ①引流管堵塞:观察发现引流管中若有血液凝固形成堵塞管腔时，应截断负压源，使VSD材料鼓起，管型消失。这时可逆行注入生理盐水浸泡，待造成堵塞的引出物变软后，重新接通负压源吸出。②如果发现有大量新鲜血液被引流出时，应立即关闭负压源并通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，做相应处理，严密观察病情及基础生命体征的情况。③密封漏气:最常见的漏气部位是引流管、三通管接头及系膜式封闭处，因负压作用未达到，皮肤皱折处表现为创面边缘有多余液体渗出，发现漏气应及时查找原因，并做针对处理。④VSD材料鼓起:常见原因除了密封不严、引流管堵塞外，还应该考虑负压装置及负压源问题，根据具体原因具体处理。⑤VSD敷料干结变硬:如前48 h变硬，可以从引流管中逆行注入生理盐水，浸泡VSD敷料，使其重新变软，然后再次接通负压;若是48 h后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时不作处理，不会影响VSD的最终效果。⑥疼痛:术后由于创面疼痛及负压泵的持续使用，极大影响了患者睡眠，护理上应注重人文关怀，评估疼痛发生的原因及性质程度，根据患者对疼痛的敏感程度，术后可应用静脉自控镇痛泵，可让95.5%的病人在术后50 h内达到满意的镇痛效果［14］，必要时遵嘱使用镇静及止痛药以保证患者的休息和睡眠。个别感到剧烈疼痛的患者，也可适当调低吸引压力降低负压值，待患者能耐受时逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止［9］。⑦体温异常或持续升高:术后若发现体温异常或持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能，应密切观察体温的变化和引流液的颜色变化、气味性质，是否有异味和恶臭，必要时进行创面细菌培养，针对药敏情况合理规范化地使用抗生素，必要时物理或药物降温。总之应结合综合的分析判断，并给予相应的处理。

3.2.4 健康教育健康教育可以提高病人的依从性。亦有研究指出，病人的心理特征会对依从性产生重要影响，故要重视病人心理特征［10］。

患者对新型的VCD负压封闭引流治疗技术不了解，因而如何提高患者的依从性以及加强健康宣教对患者及家属显得尤为重要。因此，作为骨科专科的护理人员应对患者进行优质全面的健康指导以及相关疾病知识的指导。首先，通过多种途径利用相关的图片和文字资料及成功病例，向患者及家属详细解释说明该治疗技术的先进性及优越性，以及良好的治疗效果，让患者从心理上接受治疗。告知引流装置的作用用途及相关的注意事项，引流管保护措施的指导:活动时，勿使引流管牵拉、受压并始终保持低位，必要时及时协助患者。压力表及引流装置上勿挂或放置私人物品，并利用温馨提示牌提醒患者注意安全。其次，进行有效的功能锻炼指导:功能锻炼的主要目的是促进患肢的血液循环，以利消肿和固定［11］，为防止患肢长时间制动造成的关节僵直、肌肉萎缩，应指导患者行主被动活动相结合的按摩和理疗，根据病情教会患者简单的握拳、伸指、股四头肌收缩等锻炼，告知锻炼的目的及意义使其配合。进行相关的饮食指导也是必要的，指导病人多食纤维素高的食物，如芹菜等以润滑肠道并刺激肠蠕动［12］;为了利于创面组织的修复和再生，嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，多食水果及粗纤维以补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质。

4 展望

VSD负压封闭引流技术作为一种骨科治疗的新技术得到了日益广泛的推广和应用，特别是在治疗骨科感染创面中起到了举足轻重的作用。它的使用代替了传统的反复清创和换药，降低了医疗费用，缩短了治疗周期，减轻了患者的痛苦，控制了细菌感染，刺激了局部肉芽组织的再生，有效地减少和避免了并发症的发生。王彦峰等报道接受VSD治疗的患者经7～10 d封闭引流，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面无明显水肿［13］。我们认为护理上应具有高度的责任心及临床应变观察的能力，全心全意优质精心的观察护理是保障手术成功及治疗效果的关键。术前对患者及家属进行良好的沟通和做好心理疏导是保证治疗成功的前提条件，而手术后保持有效的负压引流是关键［15］。相关的术前准备及密切的观察护理，包括引流装置的使用，引流物性质和异常情况的观察、及时处理措施等等是保障治疗成功的重要手段。肢体功能的恢复是护理的重要任务，应根据患者的具体情况尽快指导协助患者进行适当的功能锻炼［16］。而如何对患者进行更加良好全面的健康教育，让健康教育贯穿整个连续的护理过程，使患者得到更全面优质的护理服务是护理工作的努力方向。

VSD负压封闭引流技术术后的护理工作是复杂而繁重的，它要求我们不仅要有精湛的技术和更深的洞察力，而且要有爱心和耐心。同时为了跟上医疗领域日新月异的变化，护理人员须不断吸取新知识，更新并完善自身知识水平［17］，更好地服务于患者，提高其生活生存质量，使其早日回归社会。

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