外伤性硬膜下积液55例治疗体会

覃重桥 陆伟水 余松祚 谭 适 陆弘盈

(广西医科大第八附属医院神经外科，贵港市 537100)

外伤性硬膜外积液(traumatic subdural hydroma，TSH)是颅脑损伤中常见的并发症，为损伤后脑脊液流入并积聚于硬脑膜下腔而引起，积液的吸收和脑组织的复位是硬膜下积液转归的关键［1］，目前临床治疗仍较为棘手。我院2004年5月至2009年11月共收治硬膜外积液患者55例，现就诊断及治疗作一回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者55例，男36例，女19例，年龄6～72岁，平均(41.6±11.9)岁，均经头颅CT证实为TSH，其中左侧21例，右侧18例，双侧3例，纵裂13例。致伤原因:交通事故33例，高处跌落14例，外部打击8例。受伤至发现积液时间＜3 d 6例，3～21 d 34例，＞21 d 15例。单纯性硬膜下积液29例，合并硬膜外血肿8例，合并脑挫裂伤6例，合并颅骨骨折2例。颅脑损伤行去骨瓣减压术后纵裂分离积液13例。

1.2 临床表现 55例患者中33例有头痛、头晕、呕吐等颅内高压现象;意识障碍16例，其中嗜睡5例，烦躁3例，不同程度昏迷4例;偏瘫4例;行路不稳5例;癫痫4例;语言障碍3例;反应迟钝2例;伴尿失禁4例，单侧瞳孔散大5例。

1.3 影像学检查 头颅CT检查显示积液位于小脑幕上，硬膜下呈弧形或新月形低密度区，多位于额颞部;初次CT检查积液15～120 mL，其中积液量＜30 mL者21例，30～70 mL 14例，＞70 mL者20例;部分患者行头颅MRI，显示硬膜下长T1、长T2与脑脊液相似信号;头颅CT或MRI增强扫描后边缘强化不明显。

1.4 治疗 采用内科保守治疗15例，积极治疗原发病，常规给予补液、限制过度脱水、抗炎等治疗，应用脑血管扩张剂、神经营养剂及改善微循环等药物，同时给予高压氧辅助治疗。27例行手术治疗，其中22例采用钻孔引流术，其中双侧钻孔引流术3例，单侧钻孔引流17例，持续引流时间3～5 d，引流量减少后拔管。经单侧钻孔引流3例术后积液量无明显减少或复发，改行硬膜下积液腔－腹腔分流术。其余3例采用硬膜下腔－腹腔分流术，2例行骨瓣开颅积液薄膜切除术，腰大池穿刺持续引流13例。

2 结果

经保守治疗，15例患者积液量均＜30 mL;2周后复查CT，13例积液消失，2例积液明显减少，临床症状明显改善，均痊愈出院;其中2例随访2～3个月期间积液复发并扩大，分别行单侧钻孔分流术和积液腔－腹腔分流术，均获得治愈。另27例行手术治疗患者中治愈24例，3例术后1个月积液复发，均为行单侧钻孔引流术患者，改行积液腔－腹腔分流术治愈。纵裂分离积液13例，行腰大池引流5例，引流3 d，大部分积液消失，6例5 d消失，2例7 d消失。

3 讨论

颅脑损伤常常合并有硬膜下积液，其病理过程是脑脊液在硬膜下腔急性或慢性积聚，该病主要发病机制目前尚未完全阐明，总体上主要包括:①颅脑创伤后蛛网膜和硬脑膜之间会形成一个潜在空腔，各种有利因素会促使这一腔隙扩大，尤其是老年人脑萎缩、儿童脑组织受损、过度脱水及各种原因引起的颅内压降低等因素;②脑组织受损容易引起蛛网膜撕破，脑脊液经破损蛛网膜进入硬膜下腔，同时破裂处的单向活瓣作用组织积液反流;③脑部外伤后蛛网膜和毛细血管通透性增加，脑脊液和血液渗出，血浆成分大量渗出形成富含蛋白的高渗压积液，参与并促进硬膜下腔积液形成［2］。纵裂分离型积液属于硬膜下积液的一种类型，是去大骨瓣开颅术后常见的并发症之一［3］;而外伤性硬膜下积液，是继发于颅脑外伤术后常见的并发症［4］。因此颅脑损伤是硬膜下积液的始发因素，而出血和蛛网膜裂口则是积液发生的必要条件。

硬膜下积液常发生于额、颞部，CT和MRI等影像学技术是该病有效的检查手段。硬膜下积液的临床表现与硬膜下水肿类似，因此无法从临床表现上加以区分，需借助影像学手段。硬膜下积液CT上可表现出硬膜腔下新月型低密度阴影，其密度近似于脑脊液，且强化后不明显;MRI图像上积液信号与脑脊液相似，T2加权像时可呈高信号［5］，可区别于硬膜下血肿。本组患者CT检查均符合上述标准，部分行头颅MRI患者，可见硬膜下长T1、长T2且与脑脊液相似信号。有学者［6］根据患者病程将本病分为急性、亚急性和慢性3种，各个时期临床表现有所不同，急性期患者多为血性液体，此时蛛网膜下腔出血后血性脑脊液推入硬脑膜下腔形成;亚急性患者多呈淡黄色液体;而慢性患者为草黄色或无色透明液，多为硬膜下富含蛋白，且高于脑脊液中含量，认为临床上以亚急性和慢性为主。刘光玉等［7］根据CT动态观察提出分为消退型、稳定型、进展型和演变型的新分法。他把CT动态观察积液逐渐减少，且临床症状好转者分为消退型;CT动态观察4周内积液无增多或减少，且相应临床症状无明显变化者分为稳定型;CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应临床症状逐渐加重分为进展型; CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高者分为演变型。

由于部分外伤性硬膜下积液患者仅表现为轻度头晕、头痛;本组15例积液量＜30 mL、临床症状较轻患者采用保守治疗，其治疗措施包括改善微循环、扩张血管、限制脱水剂使用以及神经营养支持等，效果良好。陈永胜［8］认为在保守治疗过程中应及时复查CT及临床症状的变化，如出现明显头痛、呕吐等颅内压增高征或局灶的神经压迫症状时，建议及时手术干预。

目前用于治疗外伤性硬膜下积液的手术方式主要有钻孔引流术、硬膜下腔－腹腔分流术、腰大池置管引流术及开颅切除术等，其中以钻孔引流术最为常用［9］。本组共22例钻孔引流取得较好的治疗效果。钻孔引流术的优点:①手术在局麻下操作，迅速简便;②手术创伤小，老年患者更适合;③紧急情况下采用此手术方法可有效解除脑受压;④术后并发症少，其缺点主要是术后易复发，本组22例钻孔置管引流复发3例，后改采用硬膜积液腔－腹腔引流术治愈。笔者认为以下情况应视为手术指证:①慢性硬膜下积液积液量＞30 mL;②有明显神经压迫及癫痫等症状;③外伤性硬膜下积液转化为硬膜下血肿;④中线结构移位明显，颅内高压显著，昏迷和(或)脑疝者。

总之，消除硬膜下腔、促进积液吸收及脑组织复位是外伤性硬膜下积液的治疗目的，对于外伤性硬膜下积液患者应准确诊断，充分了解病情后决定治疗方案，采取适当的手术方式可以避免一些并发症的发生。

［1］ Lee KS，Bae WK，Bae HG，et al.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans［J］.Korean Med Sci，2000，15(5):560－568.

［2］ 周 祥，张洪涛，袁国艳，等.外伤性硬膜下积液43例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):22－24.

［3］ 余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液［J］.微创医学，2010，5(4):403－404.

［4］ 金 鑫，王 洪，方 川，等.颅脑创伤术后顽固性硬膜下积液的治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，(7):98.

［5］ 何 凯，何 鹏，陆俊地，等.外伤性硬膜下积液临床分析［J］.现代诊断与治疗，2007，18(3):183－185.

［6］ 李 谷，陈景森，徐锦芳，等.外伤性硬膜下积液临床分析［J］.心脑血管病防治，2006，6(6):370－372.

［7］ 刘光玉，贾 涛，刘 猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点［J］.中华外科杂志，2003，41(10):763－765.

［8］ 陈永胜.外伤性硬膜下积液35例诊治体会［J］.陕西医学杂志，2009，38(9):1157－1158.

［9］ Tolias C，Sgouros S，Walsh AR，et al.Outcome of surgical treatment for subdural fluid collections in infants［J］.Pediatr Neurosurg，2000，33(4):194－197.