LEEP刀宫颈锥切术的并发症分析及手术技巧

韦丽芳

(广西中医学院第一附属医院妇科，南宁市 530022)

LEEP刀于20世纪80年代问世，目前已广泛应用于临床，但有关并发症国内报道并不多。本文对2008年1月至2010年12月我院门诊LEEP刀治疗宫颈病变468例进行分析，进一步探讨LEEP在治疗宫颈病变过程的安全性和有效性及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月在我院门诊就诊的宫颈病变患者 468例，年龄 21～59岁，平均33.59岁，其中20～29岁 48例占 10.25%，30～39岁290例占63.67%，40～49岁118例占25.21%，≥50岁12例占2.56%。468例均为经产妇。患者多因阴道分泌物增多、外阴不适、腰骶部坠胀、性交出血等就诊。宫颈病变情况如下:诊断性锥切185例占39.5%;治疗性锥切283例(主要是宫颈CIN，宫颈管赘生物，宫颈管黏膜外翻、宫颈因产伤而致形态失常、宫颈肥大并多个纳氏囊肿等)占60.5%。

1.2 临床诊断 根据宫颈病变三阶梯式诊断程序诊断，均有宫颈刮片(传统巴氏分级)或者液基薄层细胞学检查(TCT)、宫颈活检结果(阴道镜下多点活检)。诊断性锥切必须有细胞学或阴道镜检查有异常，治疗性锥切必须有宫颈活检结果。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械 采用国产金科威公司生产LEEP电波刀，频率3.8 MHz，透热输出功率及电凝功率30～40 W。

1.3.2 手术方法与切除范围 于月经干净3～7 d内，检查阴道分泌物正常、血常规和凝血功能正常方可行手术。先行阴道镜检查，宫颈敷5%醋酸棉球行醋酸白试验、碘试验以确定病变范围。根据病变性质和范围选用不同型号的三角形电极切割组织，LEEP标准锥切术:先用三角形电极刀顺时针自4点进入旋转切除病变组织，被切除的宫颈管组织深度达1 cm以上，宽度在病变范围外3 mm。止血时改用球形电极。标本用10%甲醛液固定，石蜡包埋切片，HE染色。术毕宫颈创面予呋南西林粉消炎，口服抗生素5 d，止血药7 d。

1.4 术后随访 术后每周随访1次，记录阴道出血、分泌物、宫颈修复情况等内容。术后2～3个月，阴道镜复查并做宫颈细胞学检查，两次正常后改每半年1次。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间2～30 min，平均7.8 min;做大锥切(切除直径 ＞3 cm)98例，中锥切(切除直径1.5～3 cm)252例，小锥切(切除直径＜1.5 cm)118例。小锥切组术中平均出血5.92 mL，中锥切组术中平均出血13.18 mL，大锥切组术中平均出血15.12 mL;出血大于50 mL有36例，其中2例术中出血达100 mL，其余病例术中出血均少于15 mL。有1例术中阴道侧壁损伤，需缝扎止血。

2.2 术后随访情况

2.2.1 术后出血情况 所有病例术后第6～10天开始出现少量黄水样分泌物或血性分泌物，持续4～20 d，其中29例阴道出血量如月经量，经阴道填塞云南白药纱布止血，另有7例出血量多，总量达100 mL，须再次经球形电极电凝止血，术后出血总发生率7.69%。

2.2.2 感染情况 12例(3.2%)出现盆腔感染，表现为阴道分泌物黄色，有异味，下腹隐痛，宫颈有触痛，子宫有压痛或附件区压痛。因随诊及时，未出现发热或腹膜炎体征的患者。

2.2.3 愈合情况 术后4～8周行阴道镜检查，382例的宫颈完全修复，形态正常，鳞柱交界可见，但镜下为鳞状上皮，称为治愈;61例术后4个月宫颈口仍见粉红色柱状上皮，最大直径达1 cm，阴道镜下见腺体开口，醋白上皮，少数有接触性出血，称宫颈管黏膜增生;25例颈管恢复自然形态，外观光滑，但化生的上皮下见充盈的血管，有些血管增粗呈斑片状，阴道镜下移行区内无醋白上皮，称红斑形成。宫颈管粘连者3例(0.64%)。

3 讨论

3.1 LEEP刀治疗的并发症分析 从本组病例看，并发症主要为术中术后出血、感染、颈管粘连，总的发生率为10.89%，与章文华报道［1］一致。术中出血是难以避免的并发症，中锥切组与大锥切组出血量无差异性，但大、中锥切组与小锥切组的出血量有显著差异。术后出血发生在大、中锥切组，考虑与创面较大、术中电凝止血、术后脱痂所致。宫颈锥切术后，由于创面组织坏死出血，破坏了宫颈及阴道的生理环境及其免疫功能，一方面为寄生在阴道宫颈的病原体提供了良好的生存繁殖条件，同时由于宫颈及阴道局部免疫功能降低致抗感染能力下降，使外来致病菌得以“乘虚而入”，增加感染的风险。锥切术后感染的程度依据机体的抗病能力而有不同结局，年轻、机体抗病能力较强时，感染仅限于宫颈创面局部，临床症状轻微;而年长体弱的患者，致病病原体可沿生殖道黏膜上行蔓延、或经创面淋巴管及血液循环致感染扩散，引发子宫、输卵管内膜炎甚至盆腔炎［2］。颈管周围反复电凝止血，易致术后粘连。术后宫颈管黏膜增生是最为困扰临床医生的并发症，发生原因不甚清楚，考虑与雌性激素高低、阴道内局部环境有关，有待进一步研究。

3.2 手术技巧 ①减少出血:电切功率过大或过小均易导致出血。因此，所用机器的最佳切割功率是先决条件［3］。我们采用金科威公司生产的LEEP刀，频率3.8 MHz，电切功率30～40 W、电凝30 W较为合适。另外，旋切速度要适中，过快易导致出血，过慢易导致组织碳化，或切除组织断裂，不完整。宫颈4点和8点钟处有小血管，极易引起出血，切除时最好从4点钟开始，可避免4点钟处出血及宫颈上唇的出血而影响操作。切除后先用宫颈钳或卵圆钳夹住出血点，在钳子的缝隙间电凝，可减少出血量。不出血的创面不要电凝，减少结痂面积，避免日后脱痂造成大出血。②避免宫颈管黏膜增生:增生原因目前不明，可能与局部的慢性炎症刺激有关［4］;或体内雌性激素水平较高，宫颈管内柱状上皮过度增生。如病人出现性交出血，可阴道上药，充分消炎，改善阴道内微生态环境，部分患者可治愈，必要时再次手术切除增生的黏膜。我们的体会是手术切除的深度最好在1～1.5 cm，可适当烧灼颈管口，但应避免粘连。③避免粘连:避免过多烧灼的颈管黏膜，手术结束前以探针出入颈管几次，以确保通畅。

［1］ 章文华主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:104.

［2］ 段 华.宫颈锥切术的并发症与处理［J］.实用妇产科杂志，2009，25(7):393－394.

［3］ 杨 芳，黄凤萍，谢 穗，等.LEEP术在宫颈病变诊治中的临床应用［J］.中国当代医药，2010，17(11):151.

［4］ 狄 文，戴 岚.慢性宫颈炎的最新诊治策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(1):6－8