造血干细胞移植后早期感染的临床研究

李云涛 石琳熙

(1昆明医学院第一附属医院血液科，昆明市 650032，2昆明医学院微生物免疫教研室，昆明市 650031)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cells transplantation，HSCT)后早期感染是常见并发症和主要死亡原因之一。我院2001年1月至2010年7月收治36例造血干细胞移植患者，现就移植后早期感染的特点和治疗进行总结，报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 我院2001年1月至2010年7月接受造血干细胞移植的患者36例，其中男25例，女11例，中位年龄37(24～58)岁，疾病确诊至移植中位时间8(3～50)个月。其中急性髓系白血病(AML)14例，急性淋巴细胞白血病(ALL)6例，慢性粒细胞白血病(CML)4例，再生障碍性贫血1例，多发性骨髓瘤(MM)1例，非霍奇金淋巴瘤(NHL) 9例，巨球蛋白血症1例。进行异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)24例(其中同胞供者22例，非血缘无关供者2例)，自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)12例。所有患者按张之南、沈悌等主编的《血液病诊断及疗效标准》［1］确诊。

预处理方案:24例患者采用白消安加环磷酰胺(BU/CY)，1例(再生障碍性贫血)采用CY，1例(骨髓瘤)采用马法兰加环磷酰胺(Mel/CY)，6例采用BEAM方案(BCNU+VP16+Ara-C+Mel)，4例采用CBV(BCNU+CY +VP16)。

移植物抗宿主病(GVHD)预防:除12例自体移植不需要给免疫抑制剂外，其余24例异基因移植采用环孢素(CsA)加霉酚酸酯(MMF)加短疗程甲氨蝶呤(MTX)。所有患者均行锁骨下静脉插管和外周中心静脉插管。

1.2 感染的预防与治疗 医护人员严格执行消毒隔离制度，患者移植前2周开始口服肠道消毒药物，加强口鼻腔、会阴部清洁护理。入室当天药浴后入无菌层流病房，每周对口、鼻、会阴、肛周等部位及尿、大便做细菌及真菌培养和药敏试验。锁骨下静脉置管处皮肤每日消毒及更换敷料1次。

治疗原则:出现感染时，均作血培养(间隔1 h，共2次)，如有明确感染部位同时行相关体液培养。治疗不佳者视病情重复进行血、咽拭子、痰等培养。如无药敏结果，按经验性用药选用碳青霉烯类或第三代头孢菌素单药或加用氨基糖甙类，有适应证可联用甲硝唑、万古霉素。如培养阳性者依据药物敏感试验结果调整抗菌药物。所有抗菌药物使用超过3 d，临床判断无效则更换药物。再经3～4 d感染未控制，则加用两性霉素B、氟康唑等抗真菌治疗，体温正常后继续用药3 d。

1.3 早期感染诊断标准 早期感染的诊断标准参照文献［2］:造血干细胞回输后30 d内腋温＞38℃或连续2次(间隔2 h)＞37.5℃，排除药物及输血所致免疫性发热。临床有明显的局部感染灶者，即使无发热也纳入早期感染。真菌感染标准为培养阳性或广谱抗菌药物无效而抗真菌治疗有效。

1.4 结果评价 依据卫生部1988年颁发的《抗菌药物临床指导原则》对药物治疗给药方案应用3～4 d后的临床疗效进行判定。痊愈:体温降至正常，并保持＞3 d;显效:体温明显下降但未降至正常;进步:体温有所下降，但不够明显;无效:体温无明显下降，改用或加用其他药物者;痊愈和显效定义为治疗成功，进步和无效定义为治疗失败。

1.5 统计学分析 采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染发生率和时间 移植后30 d内，本组36例患者中有31例(86.1%)发生感染，其中6例患者出现2次感染表现。首次感染的发生时间为移植后2～13 d，中位时间为8 d。发生第2次感染的6例患者感染发生的时间为移植后12～25 d，中位时间为第19天。首次感染者均发生在中性粒细胞＞0.5×109/L之前。Auto-SCT组有10例出现感染(83.3%)，与Allo-SCT相比(21例，87.5%)，经Fisher确切概率法检验，发生感染率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 感染部位分布情况 在31例患者的37例次感染中，以呼吸道感染最多见(20例次，占54.1%)，其中上呼吸道感染共16例次，下呼吸道感染4例次。其次为口腔黏膜感染7例次，胃肠道感染4例次，皮肤软组织感染1例次，肛周感染1例次，尿路感染1例次，有发热但无明显感染病灶者3例次。其中有6例感染患者为2个及以上部位同时感染，以口腔黏膜感染合并呼吸道感染为主(4例)，其次为胃肠道合并呼吸道感染2例，所有患者均未出现中心静脉插管部位感染。

2.3 病原学检查 31例患者共送标本74份，分离得革兰氏阳性菌5例次，革兰氏阴性杆菌15例次，真菌1例次，总检出率28.4%。其中血培养阳性14例次，分别为铜绿假单胞菌2例次、大肠埃希菌2例次，阴沟杆菌1例次，肺炎克雷伯菌4例次，鲍曼不动杆菌1例次，粪肠球菌1例次，金黄色葡萄球菌3例次。痰培养结果:草绿色链球菌1例次，铜绿假单胞菌1例次，肺炎克雷伯菌2例次。咽拭子培养出肺炎克雷伯菌、热带念珠菌各1例次，尿液培养出大肠埃希氏菌1例次。

2.4 GVHD程度 24例异基因移植患者中，未出现GVHD者11例，发生早期感染8例(72.7%)，发生GVHD者13例，早期感染10例(76.9%)，二者发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 疗效 全部感染病例经治疗后均恢复正常，其中有16例患者在无真菌培养阳性结果情况下应用氟康唑等后体温下降至正常。

3 讨论

HSCT是治疗恶性血液系统疾病的有效手段，目前在临床上得到广泛的应用。由于移植时大剂量放化疗及免疫抑制剂的应用引起免疫系统抑制和黏膜损伤，急性移植物抗宿主病时，淋巴细胞功能难以恢复正常，加之患者住院时间长，院内感染概率高，各种侵入性操作如长期插入导管等机会多等因素，造成移植术后早期感染的发生率显著增加，并成为造血干细胞移植后最常见的并发症和死亡原因之一。文献报道其发生率为可达78%～93%［3，4］。本组36例患者中31例发生医院感染，感染率为86.1%，与文献报道相似。

本组病例显示，移植后早期感染的常见部位主要为呼吸道和口腔黏膜，占感染部位的73.0%，其次为消化道及肛周等部位，以单一部位为主，与大多数移植后所报道的感染发生部位的比例基本相近。呼吸道感染多与条件致病菌有关，而口腔及消化道黏膜炎的出现多与预处理的大剂量化疗致消化道黏膜受损，引起胃肠道“屏障”作用的减弱和肠道细菌移行有关，是革兰氏阴性菌感染的重要途径，因而提示我们在预处理中做好口咽、胃肠黏膜的保护对减少移植后早期感染的重要性。尽管经过对感染部位的仔细寻找，仍有8.1%的患者发热时仍无明确临床感染病灶，这与国外文献相似［4］，提示部分移植后感染具有隐匿性的特点。与文献不同的是，本组患者均未出现导管相关的感染，可能与我们对导管严格的预防感染措施以及多数患者置管时间较短，多在出层流病房时拔除深静脉置管有关。

在造血干细胞移植后早期的感染以革兰氏阴性杆菌最常见，主要为绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌及其他肠科杆菌，而革兰氏阳性菌感染最常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌。本研究中，共检测出病原细菌21例次，其中革兰氏阴性菌71.4%，阳性菌23.8%。血培养阳性14例中，革兰阴性菌(铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌)为10例，显示革兰氏阴性菌感染败血症仍是移植后常见的感染，这与Williamson等［5］及国内［6］报道的造血干细胞移植早期感染革兰氏阳性菌约占68%的比例不同。所检出的革兰氏阴性菌中以肺炎克雷伯菌为主，可能由于该细菌为条件致病菌，在人体抵抗力降低和免疫功能抑制时，容易侵入肺部和血液时引起严重感染和败血症。移植患者由于长期应用广谱抗生素和粒细胞缺乏、免疫力低下，很容易继发真菌感染，通常为念珠菌及曲霉菌感染。而本组患者中检出真菌感染仅1例，这可能与所有患者均不同程度使用过氟康唑等有效的预防抗真菌药有关。本组患者血培养的阳性率较低，可能与采集标本时机、样本量以及采集标本前有抗生素使用史、厌氧菌及L-型细菌的特殊培养要求等多因素有关。

急性GVHD对感染的影响尚有争议［7，8］，一般认为急性GVHD可引起皮肤、肠道等屏障的损伤，导致病原菌通过受损部位进入体内，而为治疗GVHD使用免疫抑制剂又可能诱发或加重感染，因此早期预防GVHD的发生尤为重要。但本组患者中出现GVHD者的感染发生率与未发生GVHD者差异无统计学意义，除病例数少外，可能表明在早期感染方面，大剂量放化疗和免疫抑制剂的应用可能是更重要的危险因素。

由于移植后早期感染具有感染部位隐匿、不易形成感染灶、病原体培养检出率低、进展快和常有多重感染的特点，因此及时治疗是诊治的关键。一般来说，在患者出现感染症状时，首先考虑细菌感染，其次是真菌、病毒和其他特殊感染或不常见病原导致的机会性感染［9］。结合文献并依据我院移植后早期感染病原菌仍以革兰氏阴性菌为主的情况，我们在判断患者为感染性发热后，早期主要使用三代头孢类联合氨基糖苷类抗菌药物，大部分患者获得了较好疗效，但仍存在少数患者不能有效地控制感染的情况，这些患者可能由于革兰氏阴性菌受到杀灭，革兰氏阳性菌相应增多从而引起感染。因此，在后期我们根据粒细胞缺乏患者抗感染降阶梯疗法的步骤，将能覆盖大多数革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌的碳青酶烯类抗菌药物作为经验性用药的首选，在治疗过程中根据药敏试验及时调整选用有效抗生素，降低了败血症的发生及感染相关死亡，为移植成功提供了良好的保障。

移植患者的真菌感染早期往往症状不明显，无特异体征，一旦出现真菌败血症则死亡率极高。因此临床上要密切注意真菌感染的动向。我们的经验是:中性粒细胞缺乏的发热患者，应用广谱抗生素5 d以上无效;肺部有可疑真菌感染的影像学证据者;以及长期使用广谱抗生素及免疫抑制剂的患者出现口腔念珠菌感染或无原因的腹泻时，即使没有真菌感染的病原学证据也应高度怀疑合并真菌感染的可能。应及时加用抗真菌药物治疗，以免贻误时机。本组患者中有16例在无真菌培养阳性结果情况下应用氟康唑等后体温下降至正常。应强调在移植前使用预防性抗真菌治疗的重要性，我们在所有移植患者中均使用氟康唑等预防性治疗，取得较好效果。同时，我们观察到本组病例首次感染均发生在白细胞重建之前，并与外周血中性粒细胞计数下降以及大剂量放化疗后口腔黏膜溃疡呈时间相关，这是由于移植的预处理，使免疫功能下降并破坏黏膜屏障，而移植后早期外周血粒细胞缺乏进一步降低机体抵抗力，从而导致在此期间易发生感染。因此保护黏膜屏障，积极促进造血功能恢复，也是控制感染的重要措施，我们在移植后加强患者的支持治疗，用细胞因子刺激骨髓造血，缩短粒细胞缺乏期，积极成分输血，加强口腔、肛周护理等措施，对控制感染有很大帮助。

目前，移植早期感染仍是造血干细胞移植后常见的并发症。我们的研究表明，感染仍以革兰氏阴性菌为主，而合理使用抗菌药物、预防真菌感染等是防治移植后早期感染的重要措施。由于病例数的限制，我们的结论可能有一定的局限性，有待于进一步的多中心的前瞻性研究。

［1］ 张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.第2版.北京:科学出版社，1998:43－48.

［2］ Hughes WT，Armstrong D，Bodey GP，et al.2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer［J］.Clin Infect Dis，2002，34(6):730－751.

［3］ 黎 阳，黄绍良，方建培，等.造血干细胞移植早期感染29例临床分析［J］.中华儿科杂志，2003，41(7):520－524.

［4］ Kruger W，Russmann B，Kroger N，et al.Early infections in patients undergoing bone marrow or blood stem cell transplantation:a 7-year single centre investigation of 409 cases［J］.Bone Marrow Transplantat，1999，23(6):589－597.

［5］ Williamson EC，Millar MR，Steward CG，et al.Infections in adults undergoing unrelated donor bone marrow transplantation［J］.Br J Haematol，1999，104(3):560－568.

［6］ 徐志松，周建英，黄 河.异基因骨髓移植后不同时期感染并发症的临床研究［J］.中华血液学杂志，2004，25(8):496－498.

［7］ Mitsui H，Karasuno T，Santo T，et al.Analysis of sepsis in allogeneic bone marrow transplant recipients:a single center study［J］.J Infect Chemother，2003，9(3):238－242.

［8］ Yuen KY，Woo PCY，Hui CH，et al.Unique risk factors for bacteraemia in allogeneic bone marrow transplant recipients before and after engraftment［J］.Bone Marrow Transplant，1998，21(11):1137－1143.

［9］ Rubin RH，Marty FM.Principles of antimicrobial therapy in the transplant patient［J］.Transpl Infect Dis，2004，6(3):97－100.