我国社会医疗保险承受力改进措施分析

吴传俭，丁元林

（1.南京审计学院政治与行政学院，江苏 南京 211815；2.广东医学院公共卫生学院，广东 湛江 524023）

医疗保险的制度设计要与国家的综合国力和制度的内外环境要素相一致，鉴于我国各地区社会经济状况差异较大，在社会医疗保险制度设计时，采取了属地化管理和社会化管理的基本原则，各地区结合自身的实际情况形成了多种运行模式，在一定程度上推进了社会医疗保险的快速发展。然而，随着社会经济发展和城乡统筹战略的提出，以及社会医疗保险关系转移接续等系列措施的实施，使得社会医疗保险要承受来自于外部和内部的双重压力。社会医疗保险压力的形成，既有客观原因，也有体制机制和相关利益主体的主观原因，因而要提高社会医疗保险承受力，需要从宏观、中观和微观三个层面采取措施。

1 提高社会医疗保险承受力的宏观措施

1.1 改善民生提高社会经济发展水平

医疗保险水平和保险制度的设计最终决定于社会经济的发展水平，要提高社会医疗保险的承受力，就首先要坚持发展是硬道理的本质要求，坚持把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，通过经济结构的战略性调整促进经济较快平稳发展，城乡居民收入普遍增加，人民物质生活显著改善，企业参与国际经济竞争优势明显，从而能够从国家、企业和参保人员等角度，获得稳定的经济支持，进而不断提高社会医疗保险的承受力，增强社会医疗保险的风险抵御能力，促进社会医疗保险可持续稳定发展。

1.2 大力促进四位一体的医药卫生体制改革

在大力推进医药卫生体制改革过程中，要努力做好基本药品体制和公共卫生体制改革，提高社会医疗保险基金支出的合理性。例如强化医药流通与处方管理，在基本药品目录下实现药品合理流通与利用，而不是过度的抑制用药需求；深化和完善社区卫生服务体制机制建设，可以控制医药费用增长过快、减少因盲目就医对医疗卫生资源的过度利用，合理分流人群，将应该由政府承担的部分项目从自费和医疗保险中分离出来；同时深化公立医院改革，理顺和强化非营利医院在医疗保险中的作用，减少因集团利益对保险基金的损害，并使其保持在一个理想的承受力水平。

1.3 加快城镇化和区域一体化进程 提高社会医疗保险统筹层次

较快的城镇化和区域一体化进程不仅是城市反哺农村，也是经济互补以强带弱的发展战略问题。我国区域经济水平对社会医疗保险的影响非常重要，城镇职工医疗保险经过10余年的发展，保险运作比较稳定、基金结余比较普遍，而且城镇居民收入水平也普遍高于农村，加快城镇化进程有助于实现区域内部城乡医疗保险的统筹，进而缓和农村医疗保险的压力；经济较发达地区的医疗保险水平较高、财政支持力度较大，加快区域一体化并推动社会医疗保险在区域内的一体化发展，对于提高经济欠发达城市的医疗保险水平具有重要的促进作用。当然，发挥经济较好城市带动作用的同时，还要充分考虑其本身的承受力，最好在区域一体化过程中将保险水平适度调整，共同提高区域内社会医疗保险统筹层次。

2 提高社会医疗保险承受力的中观措施

2.1 分步骤分阶段建立系统全面的社会保障体系

针对农民工尚未完全实现城镇化转型以及分化尚未彻底，土地仍是大多数农民工重要生活保障的情况下，将社会保险体系进行分解，将医疗保险、工伤保险和生育保险三个关系密切、与农民工切身利益相关的保险从包括“五险一金”的社会保险体系中剥离，实施小综合医疗保险模式；随着农民工就业和流向的进一步分化，将五大保险进行综合，实施社会综合保险模式；最后在农民工实现转型彻底稳定后，实施全方位的社会保障体系。通过有步骤地实现社会保障体系的建设，可以使我国社会保障体系建立在相适应的经济水平上，现阶段实现社会医疗保险相关的社会保险是适应相关利益主体的承受力的。

2.2 通过社会医疗保险内部的互助共济增强风险抵御能力

我国当前的社会医疗保险体系还处于不完整的状态，各种保险之间相对的基金运作独立，保险基金之间的互助共济机制缺失。即使在医疗保险体系内部，不仅城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的基金之间缺乏有效的调节机制，而且与针对儿童、学生等特殊人群的医疗保险也没有实现有效衔接。早在2003年镇江市就开始探索将城乡居民医疗保险进行统筹，提高了居民医疗保险的人群基数和保险基金的安全性。东莞市在2008年1月开始实行统一的基本医疗保险制度，在市财政资金的有力支持下，真正实现城乡居民社会医疗保险的统筹。类似的还有重庆、成都和上海等地区。但是在居民医疗保险与职工医疗保险之间还没有实现统筹，主要的原因在于医疗保险基金的筹资渠道和保险水平等制度，差异非常明显。近期重庆市开始实施职工基本医疗保险的个人账户家庭共享措施，不仅能够弥补居民医疗保险不设个人账户的问题，而且还有效的减少了医保卡套现的问题，提高了社会医疗保险之间的互助共济能力。我国在提高城乡统筹和医疗保险关系全国转移以后，必然面临个人账户问题，重庆市的做法将对社会医疗保险内部基金的调节起到很好的示范作用。

2.3 实现社会保障基金之间的统筹调剂提高承受力

新加坡的医疗保险采取的是公积金办法，但医疗保险公积金的使用相对比较灵活。对于医疗保险需求较小的人群，新加坡的医保双全计划允许不同保险公积金之间转移调剂。除此之外，中央公积金不仅满足中央公积金计划成员养老、购房的需要，还通过其保险计划向公积金计划的成员和他们的家庭提供医疗方面的保护。保健储蓄账户与普通账户相互连通，资金可以相互转移，其中强制性的保健储蓄计划规定工人在55岁退休时，保健储蓄账户必须保留一定限额的资金以备老年医疗之需。自愿性的健保双全计划将投保年龄放宽至75岁，投保人可用保健储蓄账户资金缴费。

由于我国医疗保险的筹资水平较低，统筹基金尚未具备调剂其它社保基金的能力，但是从当前城镇职工基本医疗保险个人账户所出现的结余较大、医保卡套现问题突出的现象，是否也应该考虑将特定年龄阶段、连续缴足规定年限并且个人账户余额较大的个人账户，也允许向养老保险个人账户转移？这样既体现医疗保险的个人责任，又不至于因个人账户资金过多导致道德风险问题。另外，相对于社会养老保险和住房保障，社会医疗保险具有更大的不确定性，在特定的时期对医疗救治的需求更为迫切，也正是针对部分困难人群的医疗费用问题，石家庄、南充出台了社会基金的新政策，规定住房公积金可用来支付特定的医疗费用，这将会有效缓解部分困难人群医疗保险水平偏低带来的医疗费用支出压力。

3 提高社会医疗保险承受力的微观措施

相对于提高社会医疗保险承受力的宏观和中观加法政策，从微观角度提高社会医疗保险承受力主要采取减法政策，即通过有效的措施控制医疗保险基金的滥用支出，提高医疗保险基金的保险效率。

3.1 以进一步规范定点医药机构诊疗、销售行为为切入点减少道德风险损害

社会医疗保险定点医院和定点药店是医疗保险基金的主要支出机构，也是控制和预防医疗保险道德发生的关键场所。要控制和防止医疗保险道德风险，首先要规范定点医药的诊疗行为，一方面主动打击冒名顶替、过度需求和药物替代销售等现象，另一方面也不采取诱导性需求、合谋欺诈等有损医疗保险基金安全的行为，杜绝通过抬高医疗费用、降低收治标准或分解住院等方式套取医疗保险基金。要规范定点医药机构的诊疗、销售行为，单靠宣传教育是不够的，要进一步制定和完善相关的法规制度，特别是应尽快颁布实施社会保险法，使医疗保险对定点医院的诊疗和定点药店的销售规范上升到法律层面，以增强约束的严肃性。在加大控制措施的同时，还要积极采取多种措施，提高医院和定点药店主动防控的积极性，与定点医药机构达成利益同盟，实行“风险共担、利益共享”的保险管理机制。

3.2 以进一步规范用人单位的缴费行为为切入点改善基金安全

随着我国社会医疗保险社会事业的发展，特别是社会保险体系的逐步完善，对很多企业，特别是一些民营企业带来了较大的压力，近年来拖欠或瞒报医疗保险缴费问题比较严重，特别是以农民工为主的制造企业的产品竞争力，主要来自于国内的低用工成本，在为农民工缴纳医疗保险费用时这些企业往往拒交或直接将费用转嫁给农民工。为了更加规范用工单位的缴费行为，除了要加大监督检查力度以外，还要在保险基金信息管理系统中对保险费用缴纳情况设置预警。除在特殊时期针对确有困难的企业允许缓缴以外，发现恶意欠缴情况一定要及时追缴并缴纳滞纳金和惩罚金。另外考虑到当前金融危机的影响尚未明朗，并且企业也正处于产业升级的转型时期，可以根据职工的医疗社会保险需求状况，先从基本医疗保险入手，然后逐步展开全面的社会医疗保险体系，以免使企业短期内社会保险负担过重，影响到需求最迫切的医疗保险问题。

3.3 调整医疗保险基金的家庭成员之间的调节，减少基金滥用

随着我国城乡居民社会医疗保险覆盖面的扩大，大部分城乡居民家庭成员已经获得了社会医疗保险，但是由于家庭就业和家庭结构情况不同，一个家庭中的成员一般分别获得了职工基本医疗保险和居民医疗保险，有老人或未成年子女的还有其它形式的医疗保险。在整个家庭中的各类保险中，一般只有城镇职工医疗保险设有个人账户，其它成员只纳入统筹保障范围。由于一个家庭成员中的保险制度不同，不同成员之间的保险水平也就不同，必然存在事实上的内部调节，即医保卡共用问题，这在医疗保险制度设计上是没有考虑进去的，因而会影响到医疗保险的精算基础。借鉴重庆市职工医疗保险个人账户家庭共用的制度设计，从医疗保险城乡统筹和保险关系转移接续的需要角度，调整个人账户设置，对家庭成员之间的医保基金进行调节，可以有效减少个人账户基金滥用问题，进而提高社会医疗保险的承受力。

3.4 对我国社会医疗保险承受力进行微观模拟判断承受力的变动轨迹

我国城镇职工基本医疗保险制度的设计是根据职工平均工资水平设计的，但职工基本工资的调整与基本医药费用支出的增长是否同步，是值得商榷的。对于城乡居民医疗保险，则是规定了特定的保费缴纳额度，并分别在近三年来进行了较大幅度的调整，经济水平较发达的几个城市通过加大财政补贴力度推进统一的基本医疗保险制度。与保险费用调整相对应的是报销比例、保险范围的调整，部分地区基本医药费用支出报销比例甚至高达 90%。社会医疗保险缴费水平、报销比例和保险范围的调整，对医疗保险的承受力影响到底有多大，有必要利用微观模拟技术进行论证分析，以减少因缺乏保险参数调整依据，出现医疗保险实施早期和一些地区出现的基金透支的问题，严重损害社会医疗保险的承受力。而且还可以结合我国当前城乡统筹和医疗保险关系转移接续，对医疗保险承受力的影响，通过调整保险制度之间的参数，提高各医疗保险模式的兼容性，提高我国社会医疗保险整体承受力。

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