腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的研究进展

李 升

(广西博白县人民医院，博白县 537600)

消化道穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，约占消化性溃疡住院病例的10%～25%和溃疡手术病例的21%，而十二指肠溃疡的穿孔占消化溃疡的93.8%［1，2］。随着内科治疗消化性溃疡方法的进展及药物疗效的不断提高，目前胃十二指肠溃疡穿孔的治疗越来越倾向于简单的穿孔修补手术或保守治疗［3］。1990 年 Mouret等［4］首先报道腹腔镜下胃十二指肠疡穿孔修补术，此后，国内陆续开展了此项手术，术式主要有单纯缝合、粘胶粘合及补片修补三种修补方法［5］，国内以单纯缝合术应用最多。本文就腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的研究进展作一综述。

1 腹腔镜手术的优势及不足

腹腔镜手术是不断发展的微创技术在腹部外科的典型代表，其在急腹症方面的应用日益广泛，尤其是应用于急性胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗。腹腔镜手术具有不违反传统的外科手术原则，并且创伤小、痛苦少、恢复快，术后并发症少、住院时间短等开腹术不具备的优点，同时视野、视角开阔灵活，不需要大切口即可进行充分有效的腹腔冲洗，彻底清除腹内积液等，与开腹术一样安全有效［6］。其优势在于:①显示清楚，诊断明确，避免不必要的开腹，有利于发现其他并发症。②视野开阔清晰，冲洗腹腔充分，可彻底冲吸膈下、盆腔深部，最大限度地清除腹腔潜在感染灶。③术后下床活动时间早，肠蠕动恢复快，能减少肠粘连、肠梗阻及肺部感染等并发症［7］。④腹壁切口小，愈合快，瘢痕小，符合美容要求。然而，目前腹腔镜手术亦有一定的缺点和局限性:①通过器械感觉病灶性质不如手触摸精确，故对溃疡恶变、癌性穿孔易误诊。②术中病检可导致加大穿孔或出血。③手术适应证要求比开腹手术严，如年龄＞70岁，休克、幽门梗阻或大穿孔病例不宜采用腹腔镜手术［8，9］。同时，腹腔镜手术费用高，需要依赖全麻，对呼吸循环系统及肝、肾功能等影响大，制造人工气腹可致细菌扩散，气体栓塞。加之医师操作熟练程度参差不齐而致手术时间过长、增加术中风险等［10］。而这些不足相信随着腹腔镜设备的更新和操作技术的提高，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的优势会更彰显出来。

2 适应证

腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术除具有传统手术一样的适应证外，还须除外腹腔镜手术所共有的一些手术禁忌证，如严重肺气肿、明显的肠扩张，休克等。应严格选择病例，溃疡病史长或发作频繁、合并幽门梗阻、有出血史者，不宜单纯缝合修补。肠穿孔部位暴露不充分，高龄、合并心肺等重要器官疾病不适合建立气腹的情况下，原则上不宜用腹腔镜进行手术［11，12］。付长杰［13］提出了腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡的适应证:①溃疡急性穿孔时间在24 h内;②无合并大出血、幽门梗阻及癌性穿孔者;③全身情况良好，耐受手术者;④无严重溃疡病史，无感染性休克及上腹部手术史者;⑤溃疡穿孔直径较小者(＜1.0 cm)。可见，凡术前无重要功能障碍，能够耐受全麻手术，并且术中可以排除恶性病变的胃十二指肠溃疡穿孔患者，均可行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术。

3 手术方法及疗效评价

目前腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术有多种方法，有缝合修补和非缝合修补，如纤维蛋白胶封闭等。以缝合修补为主，与传统的开腹修补法基本相同。其目的是通过缝合修补实现缝闭穿孔灶，终止胃肠内容物继续外漏。手术方法多以无损伤缝线沿胃十二指肠长轴方向缝合2～3针，打结关闭穿孔，缝合后将大网膜覆盖于穿孔处并打结固定［14，15］。董白石等［16］用腹腔镜缝合器和明胶海绵制成圆锥状塞入穿孔处修补。符三辉等［17］用4-0丝线或可吸收丝线加生物胶封堵缝合处修补。杨国超［10］则以小圆针“1”号丝线沿胃十二指肠纵轴以穿孔为中心全层缝合。戴凌等［11］用带针缝线或腹腔镜缝合器在穿孔两侧全层缝合，全层缝合时可将长镊伸入穿孔内推开后壁，以免前后壁紧贴而缝到后壁。目前国内外对腹腔镜手术治疗消化道溃疡穿孔的疗效评价不尽相同。Katkhouda等［18］认为，腹腔镜术与传统开腹手术治疗消化道溃疡穿孔患者综合对比，腹腔镜术并不具有显著的优越性。但较开腹术，腹腔镜修补术有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹壁瘢痕小以及并发症少和住院时间短等优点。国内多数研究也得出类似的结果［19～23］，并认为腹腔镜手术集诊断及治疗于一体，是目前治疗消化性溃疡穿孔的理想方法。但术中需注意以下几点:①对胃穿孔患者特别是穿孔较大、质地较硬及老年患者术中应常规活检以免胃癌漏诊。②缝合时要求在距穿孔稍远的正常组织进针全层缝合，并用大网膜覆盖固定于穿孔处。③腹腔镜穿孔修补术气腹压力应控制在10～15 mmHg，以免高气腹压造成细菌移位及高碳酸血症［24］。④术中腹腔冲洗及放置腹腔引流管，可有效防止术后腹腔脓肿的形成及粘连性肠梗阻的发生［25］。

4 术后处置

虽然腹腔镜手术治疗消化性溃疡穿孔的疗效已得到肯定，而术后常规进行胃肠减压、抗炎抑酸及肠外营养支持治疗是不可忽视的环节。目前对胃十二指肠溃疡穿孔患者越来越倾向于修补穿孔术后行正规的内科治疗［26］，术后予质子泵阻滞剂以及抗幽门螺旋杆菌药物的规范治疗，可使绝大部分溃疡愈合［27］。

综上所述，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术已成为首选术式，因其具有手术损伤小、对内部干扰小的特点，避免了腹腔感染、伤口裂开、禁食时间长、肠粘连等传统手术的并发症。若严格掌握手术适应证及熟练的手术操作技巧，术后规范治疗，定能取得满意效果。

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