VEEG对难治性非惊厥发作癫痫的诊断及致痫灶术前定位价值

李哲贤，毓 青，杨卫东，陈 英，陈旨娟，郝志东

（天津医科大学总医院1.神经内科；2.神经外科，天津300052）

以非惊厥发作为主的癫痫发作往往症状不典型，其与肢体或面部强直阵挛发作的惊厥类发作相比不容易被识别或感知到。此类发作多起源于额颞叶，也是难治性癫痫常见的类型，故详细分析长程视频脑电图（Video-EEG，VEEG），观察临床表现和同步脑电图的关系，在难治性非惊厥类癫痫的综合性术前评估中很有必要。现将2009年2月～2010年9月在我院神经外科行VEEG监测到有非惊厥发作的22例难治性癫痫患者的临床表现、同步脑电图以及综合性术前评估进行分析，探讨VEEG对于非惊厥类癫痫诊断和术前致痫灶定位评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例患者，男13例，女9例；年龄16～41岁，平均28.5岁；病程 3～23年，平均 13年。入院前均行常规脑电图或/和长程脑电图、MRI检查。影像学有明确病灶者7例，其中灰质异位2例，单双侧海马硬化3例，下丘脑错构瘤1例，胶质瘤1例；无明显结构改变者15例。

1.2 方法

1.2.1 VEEG检查 全部患者均接受VEEG检查，按国际标准10-20系统安放21导头皮电极，其中15例加双侧蝶骨电极。常规进行过度换气试验、睁闭眼反应及闪光刺激试验，检查状态包括清醒和睡眠期，记录时间不低于24 h，至少记录到痫性发作2次以上。发作间期异常EEG以出现棘（尖）波、棘（尖）慢综合波为标准；发作期痫样放电以脑电图出现明显不同于背景的波幅、频率、节律、波形的改变为标准，检查结果由癫痫专科临床医生及脑电医生共同分析，主要分析发作间期、发作期的痫样放电及临床发作表现。

1.2.2 术前综合检查评估及术中ECoG检测 22例患者均行头MRI检查，根据需要17例行FDGPET-CT扫描，8例行MEG检查；将临床表现、VEEG、MRI、MEG和PET检测结果进行综合评估定位后，对其中11例患者行手术治疗。根据术前评估的结果在相应手术区行ECoG监测，以进一步确定致痫灶的范围，手术结束前常规检测异常脑电的改善情况，必要时补充治疗。

1.2.3 预后评价标准采用Engel评分 I级为痫样发作消失；II级为极少发作或每年发作1～2次；Ⅲ级为发作次数减少≥75%；IV级为发作次数减少<75%；V级为无改善。

2 结果

本组22例患者VEEG检查时间24～48 h，平均监测36 h，仅有非惊厥发作19例，非惊厥发作及惊厥发作均存在3例。其中5例患者监测到在病史中未察觉过的发作形式。每例患者监测到临床发作2～20次，平均11次。共监测到非惊厥发作83次。

2.1 VEEG监测下的发作期临床表现 发作症状包括：（1）简单部分性发作（SPS）10次：其中①感觉性发作7次：表现为右手指麻木、僵硬；②精神性发作3次：表现为恐惧感、似曾相识感。（2）复杂部分性发作（CPS）39次：①仅意识障碍（失神发作）3次：表现为突然动作停止，呼之不应，不伴跌倒；②意识障碍伴自动症36次：表现为口咽自动，手部自动，言语自动，快速眨眼以及突然坐起、转身、肢体大幅度扭动等。（3）简单部分性发作演变为复杂部分性发作24次：表现为自觉心慌、胸闷、想发笑后出现意识模糊伴自动症。（4）复杂部分性发作继发惊厥发作3次：表现为恐惧、心慌、胃肠不适等症状持续30～60 s，出现面部抽搐或自动症，然后意识丧失全面性发作。（5）痴笑发作7次：表现为无诱因发笑，不带感情色彩伴意识模糊。

2.2 VEEG监测下的发作间期脑电图 22例非惊厥发作患者中，VEEG记录到发作间期有异常放电21例（95.45%），未记录到痫性放电1例（4.55%）。21例痫性放电分布：颞区4例，占19.05%；额区7例，占33.33%；额颞区10例，占47.62%；未见顶枕区异常放电者。

2.3 VEEG监测下的发作期脑电图 22例患者的83次非惊厥发作在VEEG上均记录到发作期异常放电。痫样放电局部起始18例（69次），分别为：额区6例（32次），颞区7例（21次），额颞区 5例（16次）；发作起始为各导同步放电4例（其中包括1例临床发作早于EEG改变）。

2.4 在术前评估时VEEG监测下的脑电发作起始区与临床症状产生区的一致性 结合VEEG监测的癫痫发作症状及发作期脑电图的改变，对照观察临床发作症状与脑电图痫样放电区域的一致性显示：12例患者（54次，占78.26%）发作起始区与症状产生区一致，6例（15次，占21.74%）不一致。

2.5 术前评估时VEEG定位的致痫区与影像学检查结果的一致性 22例患者行头MRI检查，7例存在结构异常并与VEEG定位的致痫区域相符合。8例行MEG检查，均与VEEG定位的致痫区域相符合。17例行发作间期PET-CT检查，其中14例（82.35%）异常区域与VEEG定位的致痫区域相符合。

2.6 11例ECoG监测结果 根据VEEG及综合定位确定的手术区内均能在ECoG上监测到棘波，8例（72.73%）VEEG的致痫区范围定位与ECoG一致，3例ECoG异常范围较VEEG广泛。

2.7 术后病理和随访 11例病理结果均有异常，其中下丘脑错构瘤1例，胶质瘤1例，灰质异位2例，海马硬化3例，不同程度神经元缺失、变性、噬神经现象和胶质增生4例。患者术后仍服用1～2种抗癫痫药，随访时间6～19个月。按Engle标准疗效评价：I级3例；Ⅱ级5例；III级3例；IV级0例。术后均无明显并发症。

3 讨论

癫痫患者的非惊厥发作有多种表现形式，可以是意识障碍、精神性、感觉性、植物神经性发作。其临床症状往往不典型，即使对于多次就医的难治性癫痫患者仍有未被发现的发作形式，甚至只观察到其惊厥性发作从未发现患者的非惊厥类发作，影响癫痫的分类诊断及治疗，尤其是难治性癫痫涉及外科治疗时，癫痫的发作症状学则更为重要。VEEG将脑电监测系统与录像装置结合起来，同步观察患者发作症状和脑电图的变化，有利于发现更多不易察觉的发作形式。本组22例患者中有5例（22.72%）监测到多次非惊厥发作但既往病史中未发现此类发作，包括痴笑发作、失神伴自动症，或追问发作时情况患者存在心慌、面红等症状。其中1例痴笑发作患者癫痫病史20余年，既往只发现存在强直阵挛发作，本次VEEG监测发现该患者出现7次痴笑发作，其中2次痴笑发作后继发惊厥发作。此患者经综合性术前评估，考虑癫痫发作为额叶发作并与第三脑室肿瘤有关，术后病理显示为下丘脑错构瘤，随访6个月患者痴笑发作及继发的全身强直阵挛发作均消失。1例复杂部分继发惊厥发作，VEEG显示痫性放电时视频初始未见患者存在明显临床发作症状，追问病史此时患者有心慌、意识模糊。此症状常被称为“先兆”，其本质为简单部分发作起始。伴有意识障碍的非惊厥发作，不易被患者本人和家属发现，此时VEEG对于观察发作症状和癫痫起始区的一致性时尤为重要[1]。

VEEG监测的临床发作症状和脑电痫样放电过程是局灶性癫痫定位的重要依据[2]。痫样放电起源区即发作起始区，在癫痫发作的过程中，脑电图可以显示典型的异常放电活动，而这种异常放电活动通常会由最初的一个部位传至其他部位或扩散至全头颅，因此，只有记录发作期脑电图才能确定癫痫发作起始区。产生发作初期症状的脑区为症状产生区，由起始区开始的异常电活动在传导至某些特定的脑区之后才出现临床发作症状，此时“先兆”和发作最初的运动症状对定位症状产生区具有重要意义。发作起始区和症状产生区均属于致痫灶区域，二者定位一致时则更表明致痫灶定位的准确性[3]。非惊厥性癫痫具有复杂多样的临床表现，有些症状往往需要患者的主诉、旁人的观察才能得到，当患者伴意识障碍或智能的缺损时不能描述或非功能区起始确无明显主客观发作症状时，需结合同步脑电图改变进行分析。特别是当VEEG的癫痫放电与临床发作症状不一致时（多为发作症状产生晚于电生理改变），容易将临床发作产生的这一区域误判为发作起始区，会造成癫痫定位的不准确，而严重影响术后疗效。本组患者中，18例VEEG为局灶起源，发作期脑电图显示发作起始区与症状产生区有很高的符合率（78.26%），故VEEG将临床症状与电生理改变相结合，能较为准确地确定致痫灶的范围。

近年来非惊厥性癫痫状态对脑的损伤已经越来越引起人们的注意，早期手术是治疗难治性癫痫改善认知功能的有效方法之一[4]。外科术前评估仍推崇综合性检查定位的方法。即将临床发作症状学与神经电生理学、神经结构影像学检查结合起来进行综合分析。如果多种检查结果一致，致痫灶定位是准确的。癫痫发作是脑部神经元异常超同步化放电的结果，电生理检查癫痫放电区域是不可缺少的，可以发现无明显结构异常的脑功能异常区域。通过本组病例研究显示,4例患者术前头MRI无明显结构异常，术后病理均显示不同程度神经元缺失、变性、噬神经现象和胶质增生。VEEG已成为癫痫外科术前诊断的必要程序之一。本组资料中，VEEG确定的癫痫源区与影像学有结构改变的区域一致，并与术中ECoG监测结果有很高符合率，这与文献报道结果一致[5]。11例手术患者术后癫痫发作均有控制，达EngleⅠ、Ⅱ级者为72.73%。术中3例ECoG异常范围较VEEG广泛，考虑与头皮脑电受颅骨等传导介质的影响电位衰减以及头皮电极未覆盖所有脑区有关，但ECoG棘波明显的区域与头皮脑电图结果一致。故当头皮脑电图痫性异常较广泛或痫性波检出受限时，可结合头MRI、PET等影像学检查，必要时行MEG检查共同确定致痫灶部位[6]，为进一步手术治疗提供更多的参考依据。

综上所述，对难治性非惊厥类发作的癫痫患者来说，VEEG可将癫痫的电生理改变与临床发作症状相结合同步观察，寻找在癫痫定位中最重要的发作起始区和症状产生区，是术前定位致痫灶必不可少的无创性检查手段。

［1］王玉平.脑电图对手术前癫痫灶定位的价值[J].中国现代神经疾病杂志，2008,8(4)：286

［2］刘晓燕.Video-EEG监测在癫痫诊断中的应用[J].中华神经外科杂志，2002，35(4)：244

［3］谭启富.癫痫手术治疗的痫灶定位[J].临床神经外科杂志，2009，6(3):165

［4］Chang EF,Nagarajan SS,Mantle M,et a1.Magnetic source imaging for the surgical evaluation of electroencephalography-confirmed secondary bilateral synchrony in intractable epilepsy[J].Neurosurg,2009,111(6):1248

［5］Benbadis SR，O’Neill E，Tatum WO，et a1.Outcome of prolonged video －EEG monitoring at a typical referral epilepsy center[J].Epilepsia，2004，45(9)：1150

［6］Wu JY,Salamon N,Kirsch HE,et a1.Noninvasive testing,early surgery,and seizure freedom in tuberous sclerosis complex[J].Neurology，2010 ，74(5):392