癫痫患者对痫性发作的自我知晓研究＊

杨利,龙莉莉,肖波,易芳,胡凯,姜婷,李艺

中南大学湘雅医院神经内科,长沙410008

痫性发作次数在临床上常用于评价癫痫药物的疗效,目前大多依赖于患者自身对发作次数的报告,但大部分癫痫患者报告的痫性发作次数与实际不符[1],目前机制尚不清楚。现将本院对癫痫患者痫性发作后自我知晓的研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月～2010年12月在我科进行视频脑电监测的癫痫患者39例,其中男20例,女19例;年龄12～45岁,平均(25±20)岁;左利手 3例,右利手36例;病程3月～20年。视频脑电监测的总时间为 2882.5 h,平均(73.9±48.5)h。

1.2 方法 ①痫性发作间期评估：痫性发作间期对所有受试者进行时间、地点、人物的定向测验。②痫性发作知晓问答：所有痫性发作事件后1 h,询问患者对痫性发作的知晓情况,方法见表1。询问时,患者均为清醒状态。③视频脑电分析：痫性发作后,通过Biologic Ceegraph Vision 27通道视频脑电分析所有发作事件,按照ILAE标准[2]确定受试者的痫性发作种类和发作时间长短,分析所有痫性发作开始时脑电图变化的起始部位(左侧半球或右侧半球)。④癫痫知晓分析：对所有痫性发作进行知晓分析,分为痫性发作不知晓(unrecognized seizure,US)及痫性发作知晓(recognized seizure,RS)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件处理数据,不同类型痫性发作患者知晓率的比较采用Fisher精确概率法,EEG起始改变出现在左或右侧半球的痫性发作患者知晓率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

痫性发作间期,所有受试者均无定向力或言语功能受损,精神状态正常。接受视频脑电监测的39例癫痫患者共有痫性发作69次,其中单纯部分性发作24次,复杂部分性发作28次,全身强直-阵挛发作17次;痫性发作初始脑电图改变出现在左侧大脑半球33例,右侧大脑半球36例;痫性发作平均时间(60±48)秒。69个痫性发作中,US 37次(53.6%),RS 32次(46.4%)。US与 RS患者的年龄、性别及发作持续时间差异无统计学意义。不同种类痫性发作知晓率差异存在统计学意义,单纯部分性发作不知晓率最低,复杂部分性发作不知晓率最高,见表2。不同脑电图初始改变部位的痫性发作知晓率差异存在统计学意义,脑电图初始改变部位位于左侧大脑半球患者的痫性发作不知晓率显著高于位于右侧大脑半球者,见表3。

表1 痫性发作知晓问答

表2 痫性发作种类与痫性发作不知晓率

表3 痫性发作初始脑电图改变部位与痫性发作不知晓率

3 讨论

癫痫患者对痫性发作的知晓程度不同[3]。癫痫患者中只有少部分能正确报告所有的痫性发作次数,痫性发作知晓率为39%～61.7%[2-4,6-9]。视频脑电监测技术能对癫痫患者实际的痫性发作知晓程度进行较客观地评估[5]。癫痫知晓问答可减少外界因素(如护士、家属等)给患者对痫性发作知晓的提示影响。知晓问答在痫性发作后1 h进行,可避免全身强直-阵挛发作等类型引起的痫性发作后意识水平异常状态[10],减少患者对痫性发作知晓的判断误差。

本研究结果显示,患者对痫性发作的知晓与年龄、性别及痫性发作时间长短无相关性,与以往研究结果相似[2]。但也有实验指出患者年龄越大,初次发作时间越晚,是造成知晓程度下降的可能因素[8]。本研究显示,患者对不同类型的痫性发作的知晓程度不同,与 Blum等[3]的回顾性研究结果相似。Blumenfeld等[7]证明痫性发作导致的意识受损可能是因为大脑的皮质-皮质下结构区域受累,这些部位包括丘脑中部、脑干上部及额顶叶联系皮质。既往队列前瞻性研究均表明,癫痫患者对颞叶痫性发作的自我知晓最低,尤其是左侧发作[2,3,5,6],本研究也显示,复杂部分性发作的不知晓率最大。其机制可能为：发作期异常痫性放电选择性地累及颞中叶,影响工作记忆功能;异常电波由单侧传输到双侧造成意识障碍;痫性发作间期双侧大脑半球的异常痫性活动和双侧痫性病灶也与之相关[5,8];记忆功能受损在颞叶癫痫中最常见,海马硬化导致的神经元缺失造成即刻记忆缺陷。Inoue等[11]用颅内脑电监测证明痫性发作累及大部分额叶皮质和颞叶癫痫起源于侧叶优势半球更能引起知晓缺陷[5]。另外,抗癫痫药物本身的副作用可引起注意力/警觉力下降。

全身强直-阵挛发作的知晓程度较复杂部分性发作稍高的原因可能是因为发作后的舌咬伤、大小便失禁及环境变化等提高患者对痫性发作的知晓率[3]。患者对单纯部分性发作的知晓程度最高,因为发作未影响意识水平的变化。还有研究指出,患者在其它原因造成意识水平降低时痫性发作知晓的程度亦不同,如相同类型的痫性发作,睡眠时比清醒时的知晓程度降低[2]。本研究发现痫性发作初始脑电图改变出现在左侧大脑半球更多引起痫性发作不知晓,可能是因为左侧半球与言语记忆功能相关,且大多数人以左侧为优势半球。有研究指出,左侧大脑半球的亚临床性痫性脑波可造成短暂性认知功能受损,并能引起言语任务错误。

本研究基于头皮脑电图,对癫痫的痫性病灶定位不够精确。进一步的实验,应结合颅内脑电图、Ictal SPECT等方法研究痫性发作知晓与具体的痫性发作部位的相关性,并探索其机制。

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