糖尿病肾病从脾论治机制初探

段艳蕊，杜义斌

（云南省中医医院老年病科二病区，昆明 650021）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是糖尿病特有的与糖代谢异常有关的肾小球硬化性疾病，以蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全为主要临床表现。具有起病隐匿，进行性加重的特点，也是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一。且发病率呈逐年上升趋势，是目前造成慢性肾功能衰竭和致死的主要原因。据调查中国住院糖尿病患者中并发肾病者占33.6%，糖尿病病程10年以上者约50%并发DN，每年新增终末期肾病中，DN所占比例逐年升高[1]。DN将成为21世纪中国导致终末期肾功能衰竭的重要疾病。目前西医临床上主要以降血糖、降血压，控制蛋白摄入等对症处理为主，但最终难以逆转病情，而中医及中西医结合在诊治和预防糖尿病肾病方面积累了丰富经验，体现出较好的疗效和优势。

1 糖尿病肾病不应拘泥于从肾论治

糖尿病肾病，属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴，主要原因系消渴未能及时调治，或失治、误治、久治不愈，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏虚而发病。其起病较缓，正气渐耗，故病证多以虚为主，脏腑多由脾病及于肾。古人由于历史条件所限制，对糖尿病肾病的认识较为粗略，而多是从外观形态的变化去辨识，如《圣济总录》中有：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”《杂病源流犀烛·三消源流》中记载：“有消渴后身肿。”病致此阶段，治疗则按“水肿”论治，而且大多已错过了早期预防的有利时机。这种学术思想影响至今，导致目前中医治疗DN时，多数拘泥于“从肾论治”，其治法方药无异于辨治原发性肾病如“水肿”等病，虽不悖于异病同治的辨证思想，但两者的病因病理毕竟有各自的特殊性，决定了中医药治疗DN和治疗原发性肾脏疾病还是有区别的。又如许多有效的治疗肾炎蛋白尿的方药是由具有类激素样作用的中药组成的，而这类方药就不太适合高血糖DN的患者，往往不能获得满意疗效。

2“脾虚”是糖尿病及其并发症的主要病机

从中西医结合理论分析，中医学之“脾”的概念是对系统功能的概括，从解剖、生理、病理学方面，其中包括了现代医学所指的“胰腺”的功能。中医学关于脾的论述早在《难经·四十四难》已有记载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”按秦汉时期度量衡制换算，《难经》其中“散膏”质量约120 g[2]与现代解剖学胰腺基本相似。另外，脾主运化包括胰腺外分泌和内分泌功能，外属阳，内属阴。从现代消化观念来看，食物通过胃的初步消化为食糜后，其中的糖、蛋白质、脂肪以及各种微量元素等营养物质，必须经过胰腺分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等化学消化，被分解为小分子营养物质，才能被机体吸收，这与中医“脾主化生精微”的功能相对应。消化之后的小分子营养物质通过小肠的吸收入血液循环并运达全身，而血液循环中的营养物同样需要胰腺的内分泌功能，通过其分泌的胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胰多肽素等激素的作用下，调节葡萄糖、氨基酸等营养物质在机体内的吸收利用及代谢转化，而最终才能使营养物质为机体有效的利用，这与中医学“脾主运达升清”的功能相似。糖尿病因胰岛B细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，相对于中医之脾运化水谷精微功能不足，脾“为胃行其津液”的物质基础匮乏，故产生以脾虚为主要表现的糖尿病一系列症状。所以，“脾虚”是糖尿病及其并发症的主要发病机制[3]。

3 糖尿病肾病以“脾虚”为本，乃脾病传肾

脾为后天之本，气血生化之源，有升清、散精的作用，正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在当今，随着人们生活水平的提高，饮食不合理、运动量下降、肥胖、人口老龄化以及糖尿病患者长期服药等情况均是导致脾胃受损的因素，如《古今名医荟萃·三消》所述：“然因乎饮食失节，肠胃干涸，而令液不得宣平；或耗乱精神，过违其度；或因大病，引气损而血液衰竭，阳起悍而燥热亦甚也；或久嗜咸物，恣食炙煿，饮食过度。”然而脾虚则其运化、升清、散精的作用不足，则血中精微不能输布脏腑，濡养四肢，积蓄过多则随小便漏泄体外，发为消渴。以上论述可以看出，古人认为消渴的病因为：饮食过度及各种原因所致的气血不和，这些均可归入脾病的范畴。换言之，糖尿病的主要诊断依据是血糖升高超过标准，而血糖主要来源于脾胃受纳的水谷精微，精微积聚当责之脾失运化，气血郁滞。

众所周知，张仲景的著作“其言精而奥，其法简而详”，举一反三才有可能登堂入室。遵照张仲景“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思路，根据脏腑五行生克关系，笔者推论脾病的衍变应是“见脾之病，知脾传肾，当先固肾”，旨在先安未受邪之地。如清代周学霆著《三指禅》中阐述“下消”的病机时指出：“脾气下陷肾中，土克水而生气泄也。”由于过食肥甘等原因，使得脾失健运，则水谷精微郁结三焦，无从发泄就会乘肾伤肾。因此说明，消渴病若控制不佳，随病程发展必将病久及肾。随着肾受损逐渐加重，固摄愈发无权，精微持续下注，而出现蛋白尿，若病情仍然得不到有效控制，水湿泛滥、浊毒内闭，出现“关格”、“溺毒”等证则为糖尿病肾病的后期。故而，糖尿病肾病的发生发展，总以“脾虚”为使动环节，乃脾病传肾。

4 小结

以上通过中西医结合角度对脾胰关系的论证，从中医脏腑五行辨证理论来推论糖尿病肾病的发病机制。因此，可以认为，糖尿病肾病的根本病机和使动环节在于“脾虚”，中医治疗糖尿病肾病应着眼于“从脾论治”，尤其应抓住糖尿病肾病早中期的关键时期，力求治病求本。从中、西医理论相结合角度，运用防治糖尿病肾病这一常见、多发病，对今后指导临床和开展科学研究，启迪临床思维，发挥中医药优势，具有巨大的研究价值。

[1] 钱荣立.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究[J].中国糖尿病杂志，2003，11（4）：23.

[2] 袁 钟.中医辞海·古今度量衡比较表[M].北京:中国医药科技出版社，1999：1406.

[3] 何堂钧.糖尿病肾病的中医防治思路 [J].河南中医，2008，33（3）：41.