颈丛阻滞复合Proseal喉罩全麻在甲亢手术中的应用

俞 蕾,王绍林

Proseal喉罩(Proseal LMA)作为一种新型声门上通气器具,近年来广泛应用于临床。它是在普通喉罩基础上改进的第三代喉罩,由通气罩、充气管、加强通气管、引流管构成。目前甲亢患者行双侧甲状腺次全切除术多选用颈丛阻滞复合全麻气管内插管,复合喉罩的报道尚不多见。本文比较了颈丛阻滞分别复合Proseal喉罩和气管插管在甲亢手术中的应用,记录麻醉效果以评估Proseal喉罩在此类手术中的可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 择期行甲亢手术患者 40例,男 24例,女 16例,年龄38～65岁。体重56～88 kg,身高150～173 cm。ASAⅠ～Ⅱ级。基础代谢率及 T3、T4指标均在正常范围,均行双侧腺叶次全切除术。随机分为 2组：气管插管(T组)和喉罩置入组(L组),每组20例。甲颏距离＜6 cm或不足3横指、张口度＜3.5 cm、颈部活动受限(＜15°)、气管受压或移位、ASAⅣ级以上等排除在本次观察之外。本观察经院伦理委员会批准,患者及家属术前签署知情同意书。2组患者年龄、身高、体重、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 入手术室后常规监测心率、血压、脉搏、呼吸、心电图、SpO2,呼氧5 L/m in,开放下肢静脉。由熟悉注剂成分的熟练操作者采用一针法颈浅丛阻滞。所有患者行双侧颈浅丛阻滞0.25%罗哌卡因各10ml,观察15min无不良反应后行麻醉诱导：力月西0.05 mg/kg,芬太尼 2μg/ml,依托咪酯0.15mg/kg,罗库溴铵0.6mg/kg。T组采用直接喉镜明视插入法置入气管导管(男性用7.5#,女性用7.0#导管)。L组采用Proseal喉罩,依据患者体重选择喉罩型号：30～50 kg用3号,50～70 kg用 4号,70～100 kg用 5号,按顺行盲探法将喉罩置入口底,通过引流管下置胃管。听诊器置于上腹部,沿胃管注入 10ml气体,听诊有气过水声,并能抽出胃液,则胃管放置成功,同时进一步确定PLMA位置正确。患者清醒后胃管随喉罩一同拔除。2组插管后连接呼吸机行机械通气,监测ETCO2。成功后麻醉机行间歇正压通气(IPPV),潮气量(VT)5～10ml/kg,呼吸频率(RR)15次/min,吸入七氟醚1%～2%浓度维持麻醉,间断推注维库溴铵维持肌松。所有操作均由一名熟练掌握两种插管方法的麻醉科主治医师完成,由未参与插管过程的麻醉医师记录数据。

1.3 监测指标 (1)记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管(置入喉罩)后1m in(T2)、拔管(喉罩)1min(T3)的血流动力学变化。(2)记录 L组术中是否出现口咽部漏气和低氧血症。(3)记录手术时间、麻醉时间、术后苏醒时间(从拔管或喉罩即刻到离开PACU)。(4)术后随访插管(喉罩)后的不良反应包括恶心呕吐、咽喉疼痛、声音嘶哑、血肿等。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料用±s表示,组间比较用单因素方差分析,组内比较采用配对 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者T0、T1时的血压和心率差异无统计学意义。与T0比较,T组在T2、T3时的血压和心率升高(P＜0.05),L组在T2、T3时的血压和心率升高不明显(P＞0.05)。L组T2、T3的血压和心率均低于T组同时段数值(P＜0.05)。见表1。

表1 2组诱导及插管前后的血流动力学改变(±s)

表1 2组诱导及插管前后的血流动力学改变(±s)

注：组内与T0比较,＊P＜0.05;组间同时段比较,△P＜0.05。

组别 观察指标 T0 T1 T2 T3 L组 SBP(mmHg)112±11 105±8 117±10 125±7 T组 SBP(mmHg)109±10 103±12 134±17＊△135±14＊△L组 DBP(mmHg) 69±12 63±8 70±12 74±10 T组 DBP(mmHg) 66±11 62±7 89±11＊△92±9＊△L组 HR(bpm) 78±12 73±13 81±13 84±12 T组 HR(bpm) 77±10 76±14 92±14＊△99±11＊△

L组有 3例术中在分离甲状腺组织或压迫气管时出现口咽部漏气现象,但无低氧血症发生。T组术中未出现口咽部漏气现象及低氧血症。T组苏醒时间(40±3.9)m in,显著长于L组(20±5.3)min(P＜0.05)。术后随访L组恶心呕吐、咽喉疼痛、声音嘶哑、血肿等不良反应的发生率均低于 T组(P＜0.05)。见表2。

表2 术后随访不良反应

3 讨论

甲亢是一种内分泌疾病,患者循环中甲状腺素异常增多,全身代谢亢进,表现为高动力学反应,血压高、心率快,甚至出现心律失常及心脏衰竭。因其病理生理的特点要求麻醉过程平顺、循环系统稳定以降低心脑血管意外的发生率,否则即使经过术前系统的抗甲状腺治疗和心脏功能的调整,在麻醉和手术中还是有可能出现甲状腺危象,危及生命。

目前认为颈丛阻滞复合全麻能更好的维持甲亢患者的血流动力学稳定,提高甲亢患者手术的安全性[1]。然而颈丛阻滞复合气管插管全麻依然不能完全规避所有心血管反应。原因在于：直接喉镜在气管插管过程中需抬高会厌,其对会厌及其周围组织的刺激以及插入气管导管时对气管壁的刺激常常导致高血压、心率增快和心律失常等严重的心血管反应;全麻苏醒期随着麻醉深度转浅,气管内插管使会厌感受器、舌根肌肉深部感受器以及气管黏膜受到机械性刺激,引起一系列循环反应。Proseal喉罩一种改良型声门上通气器,是通过密闭声门上区使气道保持通畅,对气道的机械刺激很小。它无创、操作简单,无需用喉镜暴露声门,在使用时仅置于咽喉部,不进入声门和气管,不刺激会厌、声带和气管黏膜的感受器,大大降低了对交感迷走神经的兴奋作用,心血管反应明显减轻[2]且所需的麻醉深度较气管插管浅,因此L组在置入与拔出前后的血流动力学变化较 T组更为稳定,苏醒时间也较 T组更短。

L组术后咽痛发生率及声音嘶哑率均低于T组。因为气管插管易造成声门损伤,严重可引起喉水肿,增加气道阻力,从而引起一系列咽喉并发症。而喉罩无需进入气管内,故不会出现喉的损伤,也不会损害气管的纤毛运动,术后气道恢复更快、更完善[3]。因此,在并发症方面,喉罩显然优于气管内插管。

普通喉罩用于甲亢手术有其局限性。普通喉罩密闭性稍差,有反流误吸的可能性;型号不合适的喉罩易导致漏气。Proseal喉罩(Proseal LMA)是一种新型改良型声门上通气器具,它优于普通喉罩的不同之处在于Proseal喉罩在其背侧增加了通气囊,注气后可使喉罩向前方推进,增加了喉罩的密封性。而喉罩的密闭性与口咽漏气压是成正式关系,报道[4]证实Proseal喉罩呼吸道密封压较普通喉罩高8～10 cmH2O,可有效防止正压通气时的气体溢漏;同时,Proseal喉罩在设计上增加了食管引流管,沿引流管放置胃管,可及时排出胃内容,降低胃内压力减轻胃胀气,从而防止返流误吸的发生。然而甲状腺手术时常需要头颈后仰过伸位,在安置体位时易导致喉罩移位,故应注意安置体位避免动作过猛。摆好体位后,应及时行双肺及锁骨上喉部听诊,确认喉罩位置正确并且无漏气。且术中分离甲状腺组织或压迫气管可能因气道压力改变而发生漏气,需及时与术者沟通便于气道管理[5]。

综上所述,颈丛阻滞复合Proseal喉罩全麻用于甲亢手术对循环影响更小,安全性能较高,不失为一种可行的通气方法。

[1] 王绍林,刘小彬.颈丛阻滞复合全麻用于甲亢病人手术的临床观察[J].皖南医学院学报,2007,26(1)：64-66.

[2] 张冬梅,王海滨,马红美.置喉罩与气管内插管对手术病人心血管反应影响的比较[J].宁夏医学院学报,2005,27(6)：467-469.

[3] 周 锋,汪蔓萍.喉罩通气全麻在临床的应用[J].中华医学实践杂志,2007,6(4)：331-333.

[4] 李成文,孙海燕,薛富善,等.食管引流性喉罩在全身麻醉中的应用和临床观察[J].麻醉与监护论坛,2003,10(6)：419-422.

[5] 段红军,李大航,贾瑞芳,等.双管喉罩在甲状腺手术全麻的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2009,25(9)：809-810.