依那普利联合吲达帕胺治疗糖尿病合并高血压的临床分析

卞海洪,蒋廷波

老年2型糖尿病(2-DM)患者常同时患有高血压病,临床上对此类高血压的降压治疗效果常不够理想。我们对老年 2-DM伴高血压患者应用依那普利联合吲达帕胺的治疗方案进行了临床观察,并分析比较其降压疗效及对代谢的影响,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料 99例均为 2007年 10月～2010年 7月在我院干部病房住院或门诊就诊的老年 2-DM伴高血压患者。入选标准：符合WHO/ISH 1999年轻、中度高血压诊断标准的老年糖尿病患者。排除标准：肝肾功能明显异常者。99例患者中,男 67例,女32例;年龄 60～77岁,平均年龄(64.3 ±6.5)岁。随机分为 2组：依那普利组 49例,其中男 28例,女21例,平均年龄(64.5±7.0)岁;依那普利加吲达帕胺组50例,其中男 28例,女22例,平均年龄(65.1±7.1)岁。2组在治疗前的血压、生化指标、年龄和性别间无显著差异,具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均在合理应用降糖药物治疗(格列齐特或二甲双呱等)基础上应用降压药物。依那普利(依苏,江苏省扬子江制药股份有限公司)5mg,每日1次;吲哒帕胺(寿比山,天津力生制药股份有限公司)2.5mg,每日1次。

1.3 观察方法 2组在治疗前和治疗后每周测血压1次。随测血压为台式水银柱血压计,在上午 10点左右,静息状态下取坐位测右上肢血压 3次,取其平均值。观察比较治疗 4周、8周和 12周后血压下降情况。检测治疗前后的血糖、血钾。降糖效果：比较2组治疗前、后空腹血糖(FBG),餐后2h血糖(2 h-PBG)和糖化血红蛋白(HbA1c),并测定2组血浆内皮素-1(ET-1)的变化。ET-1的采集：患者治疗前及治疗4周后均于空腹抽取外周静脉血2ml,注入含7.5%EDTA二钠30 μl和抑肽酶40μl的试管中混匀,3 000 rpm离心10min,分离血浆。放-20℃冰柜保存备检。本测定采用放射免疫分析(RIA),试剂盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供,操作按说明书。测定仪器为上海日环仪器厂生产的SN-695B型智能放免测量仪。并观察 2组不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组治疗 12周后降压总有效率比较 依那普利加吲达帕胺组 50例中,显效 25例(占 50.0%),有效 17例(占34.0%),总有效率为 82.0%。依那普利组 49例中,显效 16例(占32.6%),有效16例(占32.6%),总有效率为65.3%。2组总有效率比较,差异有统计学意义(χ2=4.58,P＜0.05)。

2.2 2组治疗前后随测血压的变化情况 依那普利组与依那普利加吲达帕胺组在治疗 4周、8周和 12周后收缩压和舒张压都明显下降,组内比较P＜0.05或P＜0.01,2组的降压效果明显。第 12周时 2组比较,依那普利加吲达帕胺组的降压效果更明显,差异有显著性(P＜0.05),见表1。

2.3 2组治疗前、后 ET-1浓度比较 2组在治疗前的血浆ET-1水平均明显高于正常,依那普利加吲达帕胺组治疗后患者血浆ET-1水平下降较依那普利组明显,差异有非常显著性(P＜0.01),见表2。

表1 2组治疗前后降压疗效比较(±s,mmHg)

表1 2组治疗前后降压疗效比较(±s,mmHg)

组别 治疗前 治疗后4周 8周 12周依那普利组：SBP 163±7.2 148±6.8＊137±5.6＊＊ 133±6.1 DBP 99±5.3 92±4.9＊ 88±5.1＊＊ 87±6.5依那普利加吲达帕胺组：SBP 161±7.5 143±8.3＊126±6.5＊＊ 123±6.8Δ DBP 101±5.5 91±6.1＊ 83±4.9＊＊ 82±5.1Δ

表2 2组治疗前后ET-1浓度比较(±s,pg/m l)

表2 2组治疗前后ET-1浓度比较(±s,pg/m l)

组别 治疗前 治疗后依那普利组 124.31±38.81 99.09±13.31依那普利加吲达帕胺组 123.32±37.75 75.42±12.16

2.4 2组患者治疗前后血钾、血糖组内和组间比较 治疗前后,2组患者血钾组内、组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但治疗前后2组血糖比较差异有显著性(P＜0.05或P＜0.01),组间比较差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

2.5 不良反应 依那普利组出现咳嗽 4例、头痛 2例;依那普利加吲达帕胺组出现咳嗽 5例、头痛 3例,失眠 1例。所有患者均能耐受,未影响治疗的进行。

3 讨论

老年 2型糖尿病常常伴有一种以上使心脑血管疾病发病率和病死率增高的危险因素,高血压是最主要因素之一。糖尿病与高血压并存是冠心病、脑卒中、心力衰竭和肾功衰竭的主要危险因素。循证医学资料已经证实,糖尿病高血压患者有效的血压控制可以明显降低心血管事件和病死率,减少视网膜病变和中末期肾病的发生,与非糖尿病高血压人群比较,其获益会更大[1]。目前糖尿病高血压患者降压的目标值是﹤130/80mm Hg,研究表明糖尿病高血压患者在单一用药的有效率约是 40%,大约 40%的糖尿病高血压患者需要 2种或 3种的降压药联用。对于治疗糖尿病合并高血压患者时,在治疗糖尿病的同时,也要注意高血压的监测和控制,严格控制血压比强化控制血糖更为重要[2-3]。

表3 2组患者治疗前后血钾、血糖比较(mmol/L,±s)

表3 2组患者治疗前后血钾、血糖比较(mmol/L,±s)

组别 治疗前K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)治疗后K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)依那普利组 4.2±0.3 10.2±3.5 13.6±5.2 9.7±3.5 4.1±0.2 7.5±1.8＊11.7±3.5＊＊8.0±4.0＊＊依那普利加吲达帕胺组 4.1±0.4 10.3±3.1 13.2±5.4 9.8±3.6 4.0±0.4 7.4±1.6 11.6±3.6 8.1±4.0＊＊

依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂,可阻断AngI转化为AngⅡ,使AngⅡ的生成减少并减少缓激肽的降解,降低血压,依那普利不仅对糖代谢无影响,反而可提高外周组织肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,降低血胰岛素水平,并抑制动脉平滑肌增殖,防止动脉粥样硬化,减轻或逆转左心肥厚,改善心功能[4]。

吲达帕胺是一种磺胺类衍生物,化学成分为 3-胺磺酰基-4-氯-N-1-(2,3-二氢-2-甲基)-苯甲酰胺,口服吸收后选择性地集中在血管平滑肌,抑制细胞的内向钙离子流、降低血管收缩以及血管对升压物质的反应性,从而使血管阻力下降而产生降压活性。临床发现其降压作用强,而利尿作用弱,降压与利尿作用是分离的,低剂量时降压而较高剂量时附加的利尿作用才明显[5]。目前认为吲达帕胺对高血压的治疗作用主要包括三方面：(1)抑制静息钙信道,阻断慢Ca2+内流,从而抑制血管收缩,区别于心痛定抑制失活的 Ca2+信道,故面红、心率增快、体位性低血压等不良反应少见。(2)利尿作用。利尿作用部位局限于皮质肾单位远曲小管近侧段,利尿作用的强弱与剂量呈正比,临床证实对肾小球滤过率及肾血流无明显影响。(3)改善内皮功能。临床实验证实吲达帕胺可以清除氧自由基,促进前列环素(PGI2)的生成,减少血栓凝集素(TXA 2)的生成,进而改善内皮细胞的功能,促进血管舒张[6-7]。

本资料采取联合用药与单独用药对比来治疗老年 2-DM伴高血压患者,结果显示,治疗 12周后,依那普利加用吲达帕胺组 50例中,其中显效 25例,占 50.0%;有效 17例,占34.0%;总有效率为 82.0%。依那普利组 49例中,显效 16例,占32.6%;有效16例,占32.6%;总有效率为65.3%。2组比较,差异统有统计学意义(χ2=4.58,P＜0.05)。表1结果显示,依那普利组与依那普利加用吲达帕胺组在治疗 4周、8周和 12周后收缩压和舒张压都明显下降,组内比较P值 ＜0.05或 P＜0.01,2组的降压效果明显。在第 12周时 2组间比较,依那普利加用吲达帕胺组有进一步的降压作用,比依那普利组有更好的降压疗效果(P＜0.05),降压持续稳定。

本资料用放免法检测血浆内皮素-1的变化,2组在治疗前的血浆ET-1水平均明显高于正常人,而依那普利加用吲达帕胺组治疗后患者血浆ET-1水平下降较依那普利组明显(P＜0.01),其体现了吲达帕胺的作用。因为高血压病人在应用吲达帕胺治疗后,不仅血压显著下降,而且有内分泌的改善。其机制可能为：(1)血压下降,血管壁切应力下降,内皮细胞损伤减轻,释放缩血管物质 ET减少。(2)对血管活性物质的作用,吲达帕胺能促使血管内皮细胞释放舒张血管的PGI2,PGI2通过正反馈增加细胞内环磷腺苷(cAMP)浓度,间接调节内皮依赖舒张因子(EDRF)的活性。(3)通过减少钙离子内流抑制脂氧化酶的活性,增加了内皮抗氧化特性,因而使内皮素合成及释放减少[8]。2组在治疗前后的血钾、空腹血糖、餐后 2 h血糖和糖化血红蛋白无明显变化,且无明显不良反应。

总之,本组资料结果提示,联用依那普利联合吲达帕胺治疗老年 2-DM伴高血压是一种安全有效的治疗方案。

[1] Grossman E,Messerl i FH,Goldbourt U.High blood pressure and diabetesmellitus[J].Arch Intern Med,2000,160(6)：2447-2452.

[2] Brown MJ,Castaigne A,de Leeuw PW,et al.Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment [J].Hypertension,2000,35(5)：1038-1042.

[3] Guidelines Comm ittee.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[J].JHypertens,2003,21(6)：1011-1053.

[4] 杨 玺.福辛普利和吲达帕胺联合治疗糖尿病合并高血压的疗效观察[J].中华全科医师杂志,2003,2(3)：182-183.

[5] 刘力生,龚兰生,孔华余,等编.临床高血压病学[M].天津：天津科学技术出版社,1990：294.

[6] 孙昌明.吲哒帕胺治疗高血压疗效观察[J].临床心血管病杂志,1999,15(3)：131.

[7] 曾智恒,黄旭明,周万兴.吲哒帕胺对原发性高血压患者代谢[J].临床心血管病杂志,1999,15(8)：377.

[8] 严晓伟,游 凯,方 圻.吲哒帕胺对高血压患者血浆前列腺类物质的影响[J].中华心血管病杂志,1992,20(6)：345.